工伤事故调查报告书

填报单位：

劳动保障所（盖章）

报告日期：

企业

名称

业

别

地

址

事故发生日期

年

月

日

时

分

地

点

伤

者

姓

名

性别

年龄

工种

伤害程度

（死、重、轻）

伤害部位

事

故

发

生

经

过

和

原

因

必须说明：①在从事何种工作时发生的事故以及经过和原因（组织和物

质原因）

；②参加事故调查的单位和人员，请详细介绍调查过程。

（可附页）

调查人：

、

注：此表由劳动保障所会同有关部门调查后填制。

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