新型农村合作医疗实施方案

新型农村合作医疗实施方案

一、筹资标准：

农民每人自筹XXX元，中央、省、市财政每人补助XXX元，共计XXX元。

二、补偿模式：

基本补偿模式：住院统筹补偿 单病种定额补偿 门诊统筹补偿（含一般诊疗费） 特殊慢病（比例）门诊补偿，原有家庭账户基金，由家庭成员继续使用。

大病补充医疗保险：按照XX市人民政府和什邡市人民政府议定执行。

三、补偿标准：

（一）门诊补偿

1、普通门诊补偿：医疗费用补偿比例为70%,每次门诊最高补偿卫生站不超过 X元、卫生院不超过 XX 元，全年累计门诊补偿每人不超过XXX元，家庭成员共享。

2、特殊慢病门诊补偿：补偿比例为75%,按月结算，逾期不补。17种特殊慢病每月和全年累计补偿封顶线如下：

（1）高血压3期（心、脑、肾损害），每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（2）2型糖尿病（口服药物治疗），每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；1型糖尿病（注射胰岛素药物治疗），每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（3）结核病，每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（4）精神病，每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（5）支气管哮喘，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（6）慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（7）风湿性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（8）冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（9）扩张性心肌病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；อ

（10）持续性心房纤颤，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（11）癫痫，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（12）帕金森综合症，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（13）强直性脊柱炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（14）骨关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（15）重症肌无力，每月补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（16）慢性肾脏损害，每月门诊补偿封顶线150元，全年累计补偿封顶线ผ为XXX元；

（17）类风湿性关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元。

为配合开展基本公共卫生服务项目工作，将高血压、糖尿病、精神病等三种特殊慢病实行年审管理，由病人户籍所在地卫生院负责年审，并按基本公共卫生服务项目的工作要求开展健康体检和动态管理。

3、特殊疾病门诊比例补偿：按门诊医药费用的50%予以补偿，实行季度报账制度，每年审核一次。特殊疾病门诊比例补偿病种及标准如下：

（1）恶性肿瘤，每季度最高补偿XXXX元；

（2）血液透析，每季度最高补偿XXXX元；

（3）肝硬化（失代偿期），每季度最高补偿XXX元；

（4）慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿XX元；

（5）急性心肌梗塞，每季度最高补偿XX元；

（6）脑梗死，每季度ฐ最高补偿XX元；

（7）血友病（急性发作期），每季度最高补偿XXX元；

（8）甲状腺机能亢进，每季度最高补偿XXX元；

（9）唇腭裂，每季度最高补偿XXX元；

（10）艾滋病（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿XXX元。

（11）系统性红斑狼疮，每季度最高补偿XXXX元。

4、一般诊疗费补偿：参合农民在什邡市人民医院、什邡市中医院发生的门（急）诊诊查费，新农合基金支付为6元/人次/疗程；参合农民在定点镇（中心）卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付确定为10元/人次/疗程，全部纳入补偿范围；在定点村卫生站发生的一般诊疗费，确定为5元 ت/人次/疗程，其中新农合将4.5元纳入报销范围，个人负担0.5元。

在同一次门诊医疗费用报销中，只享受一次门诊补偿。如已经报销了特殊慢病（比例）补偿，不同时享受门诊统筹报销。

（二）住院补偿

1、在市内镇卫生院住院自付100元，可报销范围内的费用报销85%;在市内定点综合医院和其他医院住院自付XXX元（什邡市人民医院自付XX元），可报销范围内的费用报销70%;在什邡市外德阳市内定点医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销60%;在XX市外定点医院住院自付XXX元，可报销范围内的费用报销50%;在什邡市外未定点的医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销40%.

人民医院传染科、中医院、保健院及精神病医院纳入专科医院管理，起付线为XX元，可报销范围内的费用报销75%.

2、中药饮片、国家基本药物在原报销标准上提高5%报销。

4、根据XX市卫生局关于印发《XX市新农合市级定点医疗机构即时结报工作实施方案（试行）》的通知（德市卫办发〔2011〕540号文件）精神要求，XX市内定点医疗机构为：德阳市人民医院、XX市第二人民医院、XX市口腔医院、XX市中西医结合医院、XX五医院、XX市第六人民医院、XX市精神卫生中心、XX眼科医院、XX骨科医院、德阳肿瘤医院。

5、省级定点医疗机构为：四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都中医药大学附属医院、成都军区总医院、四川省八一康复中心。

6、按省、市有关规定，在XX市范围内住院的，实行住院互认制度。

7、住院床位费按最高10元/天予以报销。

（三）专项定额补偿

1、住院分娩，每例补偿XXX元；

2、白内障摘除术，每例（每只眼睛）补偿XXX元；

3、肾功衰血液透析，每次定额补偿XXX元；

4、体外冲击波碎石，每次定额补偿XXX元；

5、犬伤门诊（使用狂犬疫苗），每疗程定额补偿XX元。

（四）封顶线和最高补偿比例

住院基本补偿全年累计总额每人最高不超过XXXXXX元；封顶补偿额原则上不超过医药总费用的90%（国家有特殊规定的除外）。

四、不予报销的范围：

（一）服务项目类

1、院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。

3、就（转）诊交通费、救护车费。

4、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。

5、陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

6、未经物价部门批准的项目费用。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、新型农村合作医疗规定以外的体检项目。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

3、高新仪器检查费（普通B超、彩色超声多普勒、CT、心、脑电图除外），置入材料（心脏起搏、人工关节、高新固定材料等）。

4、非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。

3、近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。

4、气功疗法、音乐疗法、心理治疗、心理咨询、工娱治疗、行为矫正、运动疗法、保健性的营养疗法、各种理疗等辅助性治疗项目。

5、物理治疗项目每天超过一个计价单位的费用。

6、除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。

7、中医及民族医诊疗项目每天超过两个项目及每个项目超过两个计价单位的费用。

（五）其他

1、各种不育（孕）、性病及性功能障碍的医疗费用。

2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。

3、违法犯罪、斗殴、酗酒、自伤自残、吸毒、医学专用品成瘾、交通事故（如汽车、摩托车、助力自行车等机动、助动车辆所致的损伤）、医疗事故等发生的医疗费用。

4、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

5、工伤医疗费用。

6、《四川省新型农村合作医疗用药目录》规定以外的药品费，不予报销。

7、XX市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定不予报销的诊疗项目及药品。

五、部分报销的医疗费用范围

1、应用x—射线计算机体层摄影装置（CT）、高压氧舱治疗、激光治疗（如心脏激光打孔）、射频治疗（如心脏射频消融、椎间盘突出射频、消融治疗）、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗，按医疗费用收费标准的50%纳入可报销范围。

2、什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定的其它诊疗项目及药品。

六、就医和报销

1、在市内就医实行"一证通",凭《什邡市新型农村合作医疗证》就可在市内任何定点医疗机构门诊或住院就医；若因病情需要或本市医院设备或技术条件所限转入上级定点医院住院治疗，应由二级及以上定点医院出具转院证明，在XX市级定点医疗机构和四川省级定点医疗机构就诊的参合患者分别按照各级相关规定报销。在未运行即时结报医疗机构的就诊患者，出院后凭出院证、费用清单、住院发票原件（报销联），回户籍所在地的乡镇卫生院合作医疗补偿结算处报销。

2、在市内定点医疗机构门诊或住院的报销补偿实行网络在线审核、就地结算报销补偿制，门诊患者缴费时即可报销，住院患者出院时在该院合作医疗结算处立即进行报销补偿。患者在进行报销时需提供身份证（或户口薄） 、《合作医疗证》及发票原件。

3、新生儿出生时不在缴费时限内，户籍为XX户籍的新生儿出生当年患病可随母（父）享受新农合补偿政策、须出示准生证原件（留存复印件）、出生医学证明原件（留存复印件）享受新农合补偿。新生儿发生的医疗费用补偿与其母（父）亲合并计算，直至一人最高封顶线。

4、住院患者应24小时在院，且住满三天方可给予住院费用报销，否则不予报销。