医源性胆管损伤的外科处理策略

[摘要] 医源性胆管损伤以胆囊切除术后导致的胆管狭窄报道最多，也最具特征性。根据发现胆管损伤的时机不同，采取不同的处理策略。在术中发现的胆管损伤，在没有处理胆管损伤的经验的医疗单位，应当行外引流术，然后尽早转诊到有经验的中心治疗。在有经验的外科中心可以对损伤进行单纯修补和胆道✪重建手术。在术后早期发现的胆管损伤，首先应着眼于处理最能威胁患者生命的主要情况，即充分引流胆道及腹腔积液，控制感染。同时，还要注意对患者进行营养支持，纠正可能存在的水电解质紊乱、贫血等情况，为以后的确定性修复做准备。在术后晚期发现的胆管损伤，这时主要表现为因胆管狭窄导致的临床症状，主要采用胆肠Roux-Y吻合术重建胆道，结合不同的病理改变、影像学表现，在严格把握适应症的情况下，可以联合肝切除术、胆管对端吻合，甚至肝移植术。

[关键词] 医源性胆管损伤；良性胆管狭窄；手术治疗

1 术中发现的胆管损伤

2 术后早期发现胆管损伤

对于胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏、大多数专科中心建议经内镜或介入治疗，文献显示70%～80%的患者能获得治愈的机会[9]。局限性的腹腔液体积聚，首选超声引导下的腹腔穿刺置管引流术，但对于弥漫性的胆汁性腹膜炎，为保证充分引流和清洁腹腔，应行剖腹探查手术，这时应坚持损伤控制的原则，给予简单有效的方法控制局部损伤及继发的病理损害即可，而不要以确定性修复为目的。

3 术后晚期发现的胆管损伤

这种胆管损伤往往是由于术中广泛游离胆管周围组织，损伤胆管供应动脉导致胆管缺血形成，也包括未及时发现和处理的胆管部分性损伤以及早期发现但处理不当的胆管损伤，在损伤后数月乃至数年出现继发性损伤性胆管狭窄。这时患者主要表现为反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸等。其处理与早期发现的胆管损伤的确定性修复相似，在此一并讨论。

在确定性修复前，详尽而周密的术前评估至关重要。首先要明确胆管狭窄的位置和胆管受累的范围，判断健康胆管的位置。如果患者身上带有胆道或腹腔的引流管，那么经引流管的逆行造影是了解胆管树最直接的方法，但需要注意造影显♡示的胆管树是否是引流全肝的胆管系统，需要结合MRCP提供的信息，了解有无肝内胆管狭窄、多发狭窄、甚至肝内胆管结石等，尤其是在继发反复✞胆管感染的情况下。增强MRI或CT检查也是必要的，可以提供胆管以外的其他重要信息，如有无合并动脉的损伤，门静脉高压或海绵样变性，肝脏实质的纤维化、萎缩-增生，肝脏和腹腔的脓肿、积液웃等。 3.1 胆肠Roux-Y吻合术

胆肠吻合术是目前应用最为广泛的胆管损伤后胆道重建的手术方式。一些大的肝胆外科中心的数据显示80%～90%的实施胆肠Roux-Y吻合术的患者能够获得满意的远期疗效[13]。胆肠吻合术的技术核心在于显露健康的近端胆管组织，难点在于如何准确定位近端胆管并予®以切开和整形。对于低位的胆管损伤（BismuthⅠ，Ⅱ），可以通过触诊肝固有动脉，在肝固有动脉右侧解剖肝十二指肠韧带定位扩张的肝总管或胆总管。相对高位的左肝管定位途径是降低肝门板并沿Ⅳ段肝脏基底向左侧切开肝包膜来显露左肝管的肝外部分。右肝管因其肝外部分短，没有天然的解剖标志辅助定位，寻找较为困难。经典的途径是先按上述方法找到左肝管，依据左右肝管在一个冠状平面的解剖要点，定位右肝管所在的冠状面，找到胆囊板，胆囊板的基底与右肝蒂的glisson鞘的前壁关系紧密，切开胆囊板基底即打开了右肝蒂，进而定位右肝管。整形胆管前，应当确认引流肝脏的主要肝管（左肝管、右前、右后支胆管）全部找到；胆管开口是完整健康的胆管粘膜；如果胆管直径