全科医生规范化培训对耳鼻咽喉科培养要求(三)

鼻出血

局部原因

外伤 因外伤、手术等致鼻、鼻中隔、鼻窦、颅前窝及颅中窝底损伤引起鼻出血，如果筛前动脉破裂，颈内动脉破裂或假性动脉瘤破裂，可导致严重的鼻出血，甚至危及生命。剧烈咳嗽、喷嚏、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管及鼻-鼻窦内气压突然变化如高空飞行、登高山及潜水等也可引起鼻出血。

炎症 ①鼻腔鼻窦的非特异性炎症：急性鼻炎、急性鼻-鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等；②鼻腔鼻窦的特异性感染：鼻硬结症、结核、麻风、白喉、梅毒、鼻真菌病等，均可因黏膜病变致鼻出血。

鼻中隔疾病 ①鼻中隔偏曲：多发生在嵴或矩状突附近或偏曲的凸面，此处黏膜较薄，张力较大；②鼻中隔溃疡：黏膜糜烂、结痂、溃烂；③鼻中隔穿孔：穿孔缘干燥或结痂，这些病变常有鼻衄症状。

肿瘤 发生于鼻腔、鼻窦的良性肿瘤（如血管瘤、乳头状瘤、纤维血管瘤等）及恶性肿瘤（如鳞癌、腺癌、肉瘤、淋巴瘤等）；发生于鼻咽部的纤维血管瘤及鼻咽癌等均可导致鼻出血。早期出血量一般不多，但可反复发生。晚期破坏大血管者，可引起致命性大出血。血管性肿瘤出血一般较剧。

其他 鼻腔异物、鼻腔昆虫等，可引起反复鼻出血。

治疗 鼻出血属于急症，遵循“急治其标，缓治其本”的原则。

一般处理 患者常因鼻出血而情绪紧张，安慰使其镇静，在准备止血物品的同时，询问病史，利于了解出血情况，如出血量的多少、左或右侧鼻腔出血的先后，判断出血原因及全身状况，便于进一步给予有效治疗。

寻找出血点 应用1%麻黄碱棉片、羟甲唑啉或0.1%肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜血管，可暂时止血，配合吸引器在前鼻镜，最好是内镜下寻找出血部位，实施止血治疗。

鼻腔止血法 根据出血的轻重缓急、出血部位及病因，选择不同的止血方法。

指压法：嘱患者用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10～15分钟，可同时冷敷前额和后颈。此法适用于出血量少且出血部位在易出血区的患者。

烧灼法：收缩并表麻鼻腔黏膜后，通过物理治疗封闭出血的血管。烧灼的方法有化学烧灼如应用50%硝酸银、50%三氯醋酸或高铁止血剂等，电灼、双极电凝、高频电刀、射频、冷冻或激光凝固法。

填塞法：是最有效和常用的鼻腔止血方法。适用于出血较⌚剧烈、渗血面较大或出血部位不明者。此法是利用填塞物直接压迫鼻腔出血部位，使破裂的血管闭塞而达到止血目的。经前鼻孔鼻腔填塞法和后鼻孔填塞法。须注意鼻腔填塞物（前后鼻孔填塞）通常于填塞后48～72小时取出，碘仿填塞于7天取出，全身应用抗生素以防引起鼻腔、鼻窦及中耳感染等并发症。

鼻内镜下止血：日前随着鼻内镜手术技术在临床的广泛应用，为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段。

血管结扎法：对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以，常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。禁忌证为凝血机制障碍所致的鼻出血。

血管栓塞法：将动脉导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并行数字减影摄片。在数字减影下确定出血血管，栓塞靶动脉。此方法适用于顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞，特小是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者，外✫伤或手术损伤大血管出血凶猛者及假性动脉瘤破裂的诊断与治疗。

外鼻及鼻腔的检查

外鼻的检查 观察外鼻形态及邻近部位有否畸形、缺损、肿胀或异常降起。鼻梁歪斜、单侧鼻背塌陷可见于鼻骨骨折。鼻梁低凹（鞍型鼻）可由于鼻中隔软骨受损所致，如萎缩性鼻炎、鼻中隔外伤或手术不当、鼻梅毒等，鼻尖或鼻翼有显著触痛，提示有鼻疖或急性鼻前庭炎。鼻梁触痛可见于鼻中隔脓肿，鼻背触诊可知两侧鼻骨位置是否对称，骨折时一侧下塌并有触痛。

鼻腔的检查 一般检查需使用前鼻镜以便从前鼻孔观察鼻内变化。检查者左手执前鼻镜，右手扶持受检者的额部，调节受检者的头位，或手持枪状镊做必要的检查操作，如向鼻腔填入麻黄碱棉片收缩鼻甲。

鼻窦的一般检查法

望诊和触诊 由于鼻窦位于鼻腔周围的颅面骨内，只有鼻窦病变严重后才能引起相对应的面部皮肤有不同程度的改变。如肿胀、压痛多见于鼻窦感染性炎性病变。急性上颌窦炎肿胀部位在同侧面颊部；急性筛窦炎的红肿部位在鼻根两侧内眦部；急性额窦炎的红肿部位在眼眶内上角近眉根部。鼻窦感染若向眼眶扩散，可引起眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出或移位等。鼻窦肿瘤若累及面部可有鼻窦的面部相应部位隆起。或向皮肤表面破溃，触诊质地硬韧感。上颌窦的后外壁为颞下窝和翼腭窝的前壁，上颌窦癌破坏此壁，可引起患侧颞下窝和翼腭窝饱满，并有张口困难。鼻窦囊肿引起窦腔扩大，窦壁变薄，也可使相应部位膨隆，触诊有乒乓球感。肿瘤或囊肿若侵入眼眶可引起眼球突出或移位。

前鼻镜检查 主要观察有否阻塞中鼻道引流的病变，如鼻中隔高位偏曲和黏膜结节，以及中鼻甲肿大或息肉样变。

口腔检查 上颌窦底壁为上颌骨牙槽突，第二前磨牙和第一、二磨牙牙根感染常引起厌氧菌性上颌窦炎。故行鼻窦检查时应同时检查口腔，注意观察上列磨牙牙龈有否充血，有否病牙，必要时请口腔科医师会诊。不明原因的牙痛、牙齿松动甚至脱落，是上颌窦癌侵犯牙槽的表现。此时可见上列牙槽突宽粗，后期可有硬腭破溃。

上颌窦穿刺冲洗 上颌窦穿刺冲洗兼有诊断和治疗作用，是诊断和治疗上颌❥窦病变的常用方法之一。通过上颌窦穿刺，可将冲洗液或抽吸物进行实验室和病理检查，以明确窦内病变性质和确定治疗方针。

慢性鼻炎

临床表现 鼻塞早期表现为间歇性和交替性。①间歇性：白天、温暖、劳动和运动时鼻塞减轻，睡眠、寒冷、静坐时加重。★运动时，全身自主神经兴奋，鼻黏膜血管收缩，鼻塞减轻。②交替性：平卧时鼻塞较重，侧卧时上侧通气较好，下侧较重。可能与平卧时颈内静脉压升高有关。侧卧后，下侧鼻腔出现鼻塞，可能与肩臂的自主神经反射有关。晚期较重，多为持续性，出现闭塞性鼻音，嗅觉减退。 流涕早期鼻分泌物主要为黏膜腺体分泌物，为黏液性。鼻涕可向后经后鼻✈孔流到咽喉部，引起咽喉部不适，出现多“痰”及咳嗽。小儿鼻涕长期刺激可引起鼻前庭炎、湿疹等。晚期的鼻分泌物可表现为黏液性或黏脓性，不易擤出。

如下鼻甲后端肥大压迫咽鼓管咽口，可有耳鸣、听力减退。下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪。

长期张口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。

头痛、头晕、失眠、精神萎靡等。

治疗 消除致病因素是关键。积极治疗全身疾病；矫正鼻腔畸形，如鼻中隔偏曲，结构性鼻炎等；加强身体锻炼，提高机体免疫力；注意培养良好的心理卫生习惯，避免过度疲劳。有免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂者，尽量避免出入人群密集场所，并注意戴口罩。

局部治疗 ①局部糖皮质激素鼻喷剂；②减充血剂；③鼻腔生理盐水冲洗。

手术治疗 药物及其他治疗无效并伴有明显的持续性鼻阻塞症状者，可行手术治疗。手术多在鼻内镜或显微镜下进行，可提高手术安全性和准确性。

急性鼻窦炎

临床表现 全身症状与局部症状持续存在3个月的持续抗感染治疗。

治疗原则 ①双途径抗感染治疗：包括局部糖皮质激素和全身小剂量、长期大环内酯类药物治疗。②利用药物或手术的方法改善鼻腔鼻窦的通畅、引流。③对伴发鼻息肉、明显解剖异常并影响鼻窦通畅引流的情况下采用手术治疗。

药物治疗 ①局部糖皮质激素：连续使用>3个月。②大环内酯类药物：克拉霉素或罗红霉素，250 mg/日，持续>3个月。③黏液促排剂：持续>3个月。