颅脑损伤在临床上的观察及护理

1 临床资料

我科自2011年1月～2014年6月共收治颅脑损伤病人32例，其中头皮损伤12例、硬膜外血肿8例、硬膜下血肿7例、脑内血肿5例。其中男22人，年龄18～69岁;女10人，年龄22～65岁。

2 颅脑€损伤观察

对颅脑损伤伤员的观察要提高警惕，有时病情变化时间很短，只有对颅脑损伤的机制及预后掌握熟练的护士，才能够通过细致观察及精心呵护，赢得抢救先机。所以，无论伤情轻重，急救时都应建立观察记录单，观察及记录的间隔时间，根据病情每15min～1h一次，稳定后适当延长，观察项目如下。

2.1 意识状态 意识的障碍，其反映大脑皮层的功能和病情的程度。根据患者对语言的反映和生理的反射变化，意识越深，表示病情越重♂，意识变浅，表示病情有所好转。

2.2 生命的体征 检测呼吸、脉搏、血压、观察患者意识。体温：机体早期损伤后，会出现应激性的发热;如果损伤部位累积间脑或者脑干，会影响到体温调节中枢，导致体温调节紊乱，进而出现体温的异常;伤后数日后出现感染也会出现发热。脉搏、呼吸、血压：密切观察脉搏的快慢和强弱、呼吸的节律、深度以及血压和脉压的变化。当伤后出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应考虑颅内压增高，警惕颅内血肿或脑疝的发生;当闭合性脑损伤呈现休克征状时，应检查有无迟发性脾破裂、或内脏出血、应激性溃疡出血等现象发生。

2.3 神经系统病征 神经系统病征具有定位意义。如出现双侧瞳孔均出现散大，对光反应消失，常提示颅脑损伤临终前的征兆，应要做好抢救准备;如果出现双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔扩大，应考虑同侧颅内存在血肿的可能，应积极的进行相应处理。锥体束征是需要观察的重要神经系统病症，了解肢体的肌力和肌张力，结合有没有感觉障碍和病理反射进行综合的分析。

2.4 其它 观察有无脑脊液漏、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内血压增高表现或脑疝先兆。颅内压增高引起的呕吐和进食无关，呈喷射性。有颅前凹骨折病人常会将血性脑脊液吞下，初期的呕吐物可混有陈旧血液，应该与胸腹部挫伤引起的肺或消化道出血相鉴别。重型颅脑损伤偶尔会出现消化道大出血，呕吐物呈咖啡色，有腥臭。

3 颅脑损伤的护理

护理的目的是为减轻颅脑组织的损伤，恢复脑功能创造最优良的条件，预防以及积极处理并发症，以确保为生命争取最完全的康复。

3.1 现场急救 注重现场急救的作用，及时有效的急救，可以为窒息、大出血、休克等危急病症的进一步治疗创造有利条件。

3.2 保持呼吸道通畅

3.2.1 体位 意识清楚者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷病人取侧卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。

3.2.2 清除呼吸道异物 颅脑损伤的病人通常伴有意识的障碍，不能有效地排出呼吸道的分泌物、血液、呕吐物的异物。因此，护士应及时清除患者口腔和咽部异物，保持呼吸道的通畅，定时吸痰。

3.2.3 开放气道 对深度昏迷的患者，应放置口咽通气道或抬起下颌，保证呼吸道通畅。如患者短期不能清醒，必要时应进行气管插管或气管切开。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，应及早使用呼吸机辅助呼吸。

3.2.4 加强气管插管、气管切开病人的护理 应保持室内适宜的湿度和温度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠，有利于排痰。

3.2.5 预防伤后感染 使用抗生素来防治呼吸道的感染。

3.3 降低颅内血压、预防脑水肿

3.3.1 体位 常规抬高床头15～30，以利静脉回流，减轻脑水肿，昏迷病人取❣侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。

ツ3.3.2 有效给氧 持续或间断给氧，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。

3.3.3 饮食与补液 不能进食者，成人每日补液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不得少于✞600ml。控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。

3.4 抗休克 凡出现休克征象者，如血压下降、脉搏增快等，应立即报告医生，并尽快开放两条静脉通路给药，一条给予升压药;一条补充血容量，维持有效循环，并做好输血的准备，必要时输给全血，纠正休克。昏迷病人要保留尿管。

3.6 术后引流管的护理

3.6.1 头部引流护理 密切观察并记录引流液的颜色、性质、量，观察伤口敷料的清洁度和完整性，不可随意调节引流袋放置的高度。保持引流通畅，避免打折、脱落、受压，发现引流不畅时及时通知医生给予相应处理。搬动有留置引流管的患者时，夹闭引流管，防止引流液逆流入颅引起颅内感染。定时更换引流袋，注意严格无菌操作。

3.6.2 脑室引流护理 保持引流通畅，避免打折、脱落、受压。适当限制患者的头部活动的范围。活动或者翻身时要避免牵拉引流管。观察液面波动的情况和引流液的颜色、性质、量，记录24h引流量。注意引流袋内不断有脑脊液流出，液面可随患者呼吸、脉搏而上下波动表明引流管通畅。如每日引流量超过500ml，应及时通知医生。引流袋入口应高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。如需抬高床头时，应调节引流袋的悬挂高度。每日定时更换引流袋，注意严格无菌操作。脑室引流3～4d后应拔除引流管。拔管前遵医嘱给予夹闭引流管24～48h，若患者无颅内压增高症状，即可拔管。

3.7 康复护理

3.7.1 恢复期患者应给予早期功能锻炼，指导患者进行肢体被动活动，给予按摩，每日2～3次。

3.7.2 根据病情可配合使用针灸、理疗等。

3.7.3 康复训练过程持久，帮助患者树立信心，遵循循序渐进原则，持之以恒地完成康复计划。

4 结论

对颅脑损伤病人要严密观察意识状态、生命体征的变化、神经系统病征，及时现场急救、保持呼吸道通畅，加强临床基础护理，认真做好气管切开护理，术后引流管护理，康复功能锻炼，避免和减少了并发症发生，提高了病人生存率，降低病死率及伤残率，从而提高了病人生活质量。