研究从整合医学视角探析心血管学科未来发展

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心血管疾病已经成为威胁国人健康的首位疾病。

我国目前估计有心血管病患者2.3亿。每5位成年人中有1人患有心血管病;而先天性心脏病已经在近年跃居出生缺陷疾病的首位。改革开放30多年来，虽然我国在心血管疾病的预防、治疗和基础研究上有了巨大的进步，但心血管疾病的发病率和死亡率仍然呈现逐年递增的趋势。这也促使我们对目前心血管疾病的治疗体系进行再思考，去厘清医疗的本源，去把握医学的要义，从而更好地应对我国心血管疾病防治的挑战。

1、心血管疾病治疗的溯源和发展

“心脏是生命之源，正如太阳是微观宇宙之源。心脏强有力的跳动推动着血液流动，从而滋养机体的每一个细胞，使我们的机体健康而富有活力，是我们的生命之基础、力量之源泉。”这是古希腊诗人对心脏富有激情的赞美。两千年前，我国古人已经开始了对心脏疾病的探索。在《黄帝内经》中，已经可以见到“经脉流行不止，环周不休”这样对血液循环的准确描述。而웃对脉搏细致的观察，更是成为传统中医重要的诊断手段。17世纪英国学者哈维通过心脏解剖，第一次提出心脏就像一个“水泵”，在瓣膜的导引下去驱动血液的循环。随后，18世纪的解剖学和病理学，19世纪的听诊等使人们对心脏病和其病理生理有了进一步的认识。与此同时，随着工业的发展，一些精密的仪器开始被用于疾病的诊断，包括血压计、胸部X线片以及心电图，从而使整个心血管疾病的治疗发生了巨大改变。

2O世纪初期，英国学者Mackenzie 第一个通过记录动脉和静脉波形评价心脏功能的状态。他还鉴别出心房颤动这一常见疾病，并尝试应用洋地黄类药物治疗。他首次提出了心脏病学的概念，并在伦敦医院建立了首个心脏病专科病房。

1929年，德国医师Forssman勇敢地将导管从左前臂静脉插入自己的心脏，并拍下了第一张心导管的造影X光片。随着经皮穿刺导管、球囊导管、各种血管内支架等的发明和应用，介入心脏病学发展为一门新学科。

百年前，当普通外科在临床得到广泛开展的时候，法国的Carrel医师才开始利用新发明的针具完成了血管吻合等诸多心外科操作的动物实验。1920年，从心包切除术起步，外科治疗终于进入了心血管病领域。20世纪50年代，体外循环技术的应用使心脏外科得到了真正的普及 。

自2O世纪50年代起，心脏病学开始逐步分化为多个高度专业化的学科。而此时的医学发展，在经历了原始医学、经验医学、实验医学后，在工程技术大发展和理论知识大突破的联合推动下进入了技术医学时代。药物、☃介入和外科手术成为心血管疾病治疗的三大基石。

技术医学时代的一个显著特征就是以技术分野所带来的高度的学科细化，除了大体的内外科之分外，心血管病领域也逐步形成了包括高血压病学、介人冠心病学、心律失常电生理学、心衰外科学、先心病外科学等多个亚专科领域，使整个心血管疾病治疗发生了巨大改变，涌现出了一大批具有鲜明技术特色的医疗中心和专家。

2、心血管疾病治疗面临的挑战

随着专科的不断发展与细化，人类对于心血管疾病的认识和治疗水平达到了前所未有的高度。高清晰的影像学可以在细胞水平上对心肌活性进行判断，可以在器官水平上详尽描述畸形的改变。而他汀类药物、血小板功能抑制剂和层出不穷的高血压药物等使疾病症状的控制和预后得到了很大的改善。生物瓣膜、人工心脏等的发明和应用使心脏外科学进入了“替换”的时代。

这一切进步的背后，仍留着长长的阴影，离实现人民健康这一目标还有较大的距离。

我国心血管病死亡率仍居高不下，每年约350万人死于心血管疾病。以城市居民为例，心血管疾病死亡率从199O年的210/10万上升到2O10年的25o/10万_3 。

在医疗费用上，扣除物价影响因素，自2004年迄今，急性心肌梗死治疗的次均住院费用上升8 。从长远的疾病变化趋势看，未来20年内，我国35岁～84岁人群中心血管病事件将增加2 130万，增幅达50 。可见，当临床医师将患者“器官化”开展一项项新技术，研究人员将患者“基因化”和“细胞化”开展一项项新研究的同时，往往容易忽视生命的真谛或疾病的本质。基础和临床医学的鸿沟，临床各学科之间的泾渭分明，医患之间的不理解和矛盾，这些在相当程度上成为技术医学时代学科细化的副产品。

“分久必合，合久必分”是事物发展的客观规律。

1 968年“国际系统论与生物学会议”提出，以系统论方法研究生物学的体系，即所谓的系统生物学。面对现代医学的诸多挑战，美国学者于1977年提出了“生物心理社会医学模式”，指出应该从更宏观的角度去思考治疗模式。1992年，英美学者提出了“循证医学”的概念，即将当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值三者相结合去指导临床实践。随后，预测、预防和个体化治疗的3P医学模式成为后基因组学时代的新医学模式。而2003年由美国国立卫生研究院提出的“转化医学”便是推动基础研究和临床医学互动和联合的新的医学研究模式。无论何种医学模式的提出，都可以看出人们对生命和健康规律的认识趋向整体，而疾病的控制和研究策略则趋向系统。

3、整合医学理念的提出

整合医学最早在20世纪8O年代由美国学者提出，其初衷是感慨于现代医学对一些复杂疾病的无能为力，从而将目光投向了草药、心理和运动疗法等，希望能在现代医学体系中重新整合传统医学的精髓。上述整合医学模式相当于“补充医学”，仅仅是在治疗方法上的一个额外补充。今天所倡导的“整合医学”和它有很大的不同，更强调在理念上实现医学整体和局部的统一，在策略上以患者为核心，在实践上将各种防治手段有机融合。换言之，整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系¨]。

中国传统医学提倡“天人合一”，其中既包括人类疾病的发生和所处的社会环境的相关性，也包括疾病的治疗在自身这个小宇宙内的和谐统一。整合医学是传统医学观念的创新和革命，是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。整合医学在疾病认知上，需要掌握疾病从遗传背景、生活方式直至治疗和预后方案等诸多的信息，需要掌握最佳临床证据，必要时利用生物信息学手段去建立合适的数学模型去预测疾病的整体转归。在疾病治疗上，强调的不是给患者一个方法，而是要给出一个方案，这个方案不仅仅包括疾病的最优化治疗，还包括疾病的二级预防、生活方式和心理的涮节等全程性的指导。在疾病研究上，不再是基因～ 细胞一器官～疾病这样简单的单一化的线性思维，而是强调人体整体、环境和遗传背景对疾病转归的影响。

4、整合医学在心血管疾病治疗中的实践

除了肿瘤，心血管疾病可能是最适合整合医学理念实践的领域之一。庞大的疾病人群，繁多的基础和临床研究进展，层出不穷的治疗手段和新药研发，这一切都为心血管疾病的治疗大整合提供了良好的平台。肠道菌群失调和心血管疾病发生的关联，代谢综合征的证实，心理一心脏的双心医学的提出等均已经表明，心m管疾病的治疗理念已经自觉或不自觉地向整合医学靠近。作为中国最大的心血管病专科医院，阜外医院在整合医学的实践上有其不足之处，即亚学科界限分明，而且缺乏其他相关科室的支持，在这点上，我们也正在逐步改变医院的临床布局。鉴于心血管疾病和糖尿病等内分泌疾病存在密切关系，我们引进人才，组建了内分泌和心血管病诊治中心，除了常见内分泌疾病的诊治外，对患有心血管疾病的糖尿病患者建立长期随访和血糖管理监控体系，大大降低了术后恶性心血管事件的发生，改善了患者的生活质量。鉴于急性冠脉综合征、肺栓塞和急性主动脉综合征的凶险，我们打破了学科界限，成立了“胸痛中心”，改变了传统的急诊“逐一分科就诊”模式，使胸痛的患者能够在第一时间按照医疗常规和指南进入诊治程序，从而挽救了大批患者的生命。

阜外医院有一批技术领先，特色鲜明的亚学科。如何能突破各亚学科各自为政的弊端，将各科的技术优势进行融合，从而为患者提供最好的、最适宜的医疗服务 呢?我们率先在冠心病治疗领域进行了尝试。除了药物治疗外，介入和外科治疗是冠心病治疗的两大手段。

但两个学科均有突出的特点和劣势。外科学可以利用自体动脉桥进行血运重建，有着更好的远期血管通畅率，但开胸手术创伤较大;而内科介入治疗可以经皮利用支架和球囊进行血运重建，但血管易再次堵塞。为了避免外科创伤，阜外医院外科在全国率先开展了非体外循环下冠脉旁路移植术和胸腔镜辅助下冠脉旁路移植术。与此同时，药物洗脱支架的应用使冠心病介入治疗可以取得接近于外科静脉桥的疗效。阜外医院率先在国际上提出了“一站式冠心病复合技术治 シ疗”的理念，即“前降支动脉旁路保护下介入治疗冠状动脉左主干病变”的新概念。2007年，受第1 9届美国心血管介人会议邀请，在华盛顿向全球直播该手术，大会主席盛赞“阜外团队为无保护左主干病变的治疗提供了一种崭新的治疗策略&ฏrdquo;。此外，“一站式冠心病复合技术治疗”的理念还被推广到复杂先天性心脏病和大血管疾病领域。2008年和2011年，应亚洲胸心血管外科协会和美国心胸血管外科协会邀请分别在其会刊上发表述评，全面阐述了在心血管疾病治疗上内外科紧密结合的整合医学的理念_5 j。

整合医学不仅仅是内外科治疗手段的相融，还体现在促进基础医学向临床的转化和临床治疗的前移和风险评估。重症冠心病的治疗一直是心血管医师所面临的挑战。阜外医院组建了国内首个以心血管疾病再生医学为主要研究内容的卫生部重点实验室，通过对移植细胞源和移植途径长期的研究，创新性提出经冠脉旁路桥移植途径，并在临床得到转化。通过对全国4O多家医疗中心36 000余病例的分析，首次提出了“基于国人的冠心病外科治疗的评分体系”，从而为疾病风险预测和医疗质量评估提供了依据 ]。上述整合医学的成就已经写入了我国《重症冠心病外科治疗策略》共识方案。

5、整合医学时代心血管专科医师的培养

整合医学并不排斥医学专科化，专科医学的进步是整合医学发展的必要条件。整合医学所反对的是医学专科的过度细化，尤其是医学人才培养上忽视通科教育和人文素质的培养，从而使医生对患者整体状态的把握和综合处理能力低下。

整合医学的心血管专科医师，首先，应懂得人体是一个系统，疾患的发生是环境、遗传和自身生活方式共同作用的结果，人体各个脏器、各个系统环环相扣，需要对疾病进行整体的理解和处理。

其次，一名心血管专科医师，往往有自己的亚专业方向，可以是介入治疗专家，可以是心脏超声专家，也可以是心脏外科专家，但应清楚地知道自己专业的优势和缺陷，绝不迷恋于技术和名利。患者在自己心目中永远是第一位，随时可以打破学科的界限和其他医师联手为Medicine and Philosophy，Mar 2013。Vol 34，No 3A，Total No 472患者提供最适宜的方案。

第三，作为一名医生，应是一名善良和富有爱心的人，应该具有丰富的人文知识，能倾听患者的心声，能与患者有效地沟通，而绝不是冷冰冰地将患者物化，将患者视为器官、组织的病变。

作为心血管疾病的专科医院，阜外医院开始尝试培养符合整合医学时代要求的年轻的心脏外科医师。首先为刚分配到医院的新医生实施整合医学教育，除了外院大外科轮转外，要求在院内心血管内科、影像医学科等进行不定科培训，使之成为具有综合分析问题和解决问题能力的医生。同时，在培训期间进行医学人文、基础医学、公共卫生、临床各学科进展的讲座，并且有一定时间暂时脱离临床去参加实验室工作或临床数据库整理分析，使每一位医生都学会运用整合医学的思维，从更广的视角去思考疾病的诊疗。

6、结语

党的十八大报告指出“健康是促进人全面发展的必然要求”，为人民群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务，这也是医务工作者应尽的义务。系统生物医学、循证医学、4P医学、转化医学等模式的先后提出，反映了医学发展到今天需要改变理念将现有的医学知识系统化和治疗一体化，从而达到整合医学，服务患者的目地。整合医学对医务人员提出了更高的要求，它并不是要求每个医师抛弃自己的专业去包办一切，而是要求临床医师必须改变自己的思维，从学科细分的桎梏中解脱出来，用“整合&r☭dquo;的观点去看待和治疗自己的患者。整合医学的理论目前还不完善，实践才刚刚起步，需要大家一起去努力，为了我们的患者而继续奋斗。

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