青岛试水医保“三合一”

医保ข“三分天下”的局面，正在青岛“破冰”。

今年年初，青岛正式试水城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三类医保制度整合，由人社部门统一管理。

虽经多年酝酿整合，全国其他地方的三大保险仍然分割，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险仍由人社部门统管，新型农村合作医疗由卫生部门管理。

三大医保由两部门分管和多部门运营，在筹资机制、报销制度和保障水平方面存在明显的差异，引发公平性争议。管理部门的分散也导致信息不通、财政重复投入和管理上的相互掣肘。此外，参保人在不同医保制度之间进行转移接续也存在障碍。 医保“三分天下”的局面，正在青岛“破冰”。

根据2013年《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工，当年6月底前，应该由中编办牵头，完成城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的职责整合。但至今，全国层面的整合方案也未出台。

在此情况下，青岛的破冰之举便广受外界关注。而据青岛市人社局人士告诉《财经国家周刊》记者，现在的“三险合一”方案，实际上仍是“妥协的产物”，实行“一制三档”，职工一档，居民两档。比最初设计的仅分一档、一次到位打了折扣。

即使如此，地方财政一年也要为此多投入七八亿元。这或许不是所有地方都能做到的。

制度并轨

和大多数城市一样，“三险合一”政策实施之前，青岛的城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理，分别覆盖不同人群，实行不同的缴费和待遇标准。

《办法 》规定，2015年1月1日起三项基本医疗保险由青岛市人社局统一管理，并建立由医改、人社、财政、卫生、物价、药监等部门参加的联系会议制度，定期研究重大医保政策，确保医改、医保、医疗、医药等各项改革协同推进。

“在省政府统一部署下，新农合管理权的转移过程非常顺畅。”青岛市医改办专职副主任徐茂香告诉《财经国家周刊》记者。

专家表示，“三险合一”的核心问题不在于医保管理权花落谁家，而是整合之后，看病就医的费用能否得到合理分担，诊治方案的效果能否得到制度保障，有限的医保基金能否发挥更大的健康保障效益。

青岛市“三险合一”后，在参保范围和筹资标准上，职工医保维持不变，原城镇居民和新农合参保人群全部纳入居民基本医疗保险范围。2015年居民医保个人缴费标准确定为：成年居民分两档，一档每人350元，二档每人110元。财政对选择一档缴费的居民每人补贴560元，二档补贴440元。这一补贴标准在全国同类城市中属较高水平。

由于缴费标准不同，报销比例上，职工医保明显高于居民医保，居民一档高于居民二档。参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助待遇，职工医保最高保障额度提高了10万元，居民医保比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40～60万元。

“待遇上，整合后的城乡居民医保制度优于原先的城镇居民医保和新农合制度。”青岛市人力资源社会保障局统筹办负责人刘军帅表示。医保城乡统筹后，居民医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施等三个目录实现了与职工医保资源共享。农村居民报销范围进一步扩大，仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。

刘军帅指出，青岛市实际上是一制三档，在社会医疗保险管理的制度体系下，职工一档，居民两档。在基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务方面实现整个职工、居民医保体系“六统一”运作。

“整合三项基本医疗保险制度的管理很有必要。” 中国社会保障研究中心主任褚福灵对《财经国家周刊》记者表示，“但城镇职工医保在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大，三▲险待遇政策衔接的条件还不具备。”

据了解，政策设计之初，青岛市领导就曾提出仅分一档，城乡平等一次到位。但这种情况下老百姓缴费变化太大，考虑到社⌚会稳定，青岛市决定“分步走”，在缴费和待遇衔接上先实现城乡居民医保两者合一。

刘军帅告诉记者，新政实行4个多月以来，由于待遇是稳中有升，从信访的角度来看，实施效果比较平稳。

财政保驾

如果财政反对，青岛市三险合不了。

青岛市人社局人士告诉记者，现在的“三险合一”方案实际上是妥协的产物，政府财政一年多投七八个亿。最初的想法是，因为“三险合一”本身是一项改革，进行结构调整时，可能要牺牲一部分人的利益。但出于社会稳定方面的考虑，政府决定多投钱，保证各群体的利益都不受损，整体待遇有提升。

“医保大头是财政拿的钱。钱从哪儿来？我们通过调整支出结构，原来税收优惠、给企业补助、招商引资返还的钱，统统拿掉，省下的钱放到民生上，补保险。”青岛市财政局副局长陈明东告诉记者。

刘军帅指出，财政多贴钱，后遗症马上就会出现。若不进行结构调整，将来保障范围扩大、服务价格调整，就不是七八个亿的问题了。

据了解，近期青岛市为破除试点公立医院逐利机制，对医疗价格进行调整，这样一来医保要多出十几个亿甚至二十个亿。青岛市医保基金一年结余约为十个亿。 陈明东介绍，青岛市财政局一方面加大对医 ☻保投入，另一方面对公立医院进行支出侧改革。重点通过对公立医院财务报表第三方审计、控制行政性支出、控制医疗业务支出、加强公立医院成本核算等四方面工作，控制医院成本支出，健全激励约束机制。

“我们财政重点放在规范出口，让医院按照我们定的规则花钱。” 陈明东指出。

据了解，市医改办、卫计委等部门联合制定的控费文件也已经出来了，目前正在制定实施细则。今年的控费目标是在近三年医药费用平均16.7%增长率的基础上增幅下降30%。

开放合作

“医保就这么多基金，只能干这么多事。这是钱本位的思想。”刘军帅指出。

在医疗保险的筹资、待遇、支付三大块制度设计之前，青岛市解决了最重要的观念问题――从钱本位到人本位的转变。

在观念突破的基础上，青岛市通过预算管理、筹资机制创新、风控体系建设、待遇福利化四方面建立了全面的医保社商合作模式。

在筹资方面，青岛市医保实行开放合作，吸引外来资源，创新筹资机制。例如，青岛市的高值药品耗材保障包括24个高值药和2个高值耗材，全国最多。但医保基金在这些项目上没花一分钱。

刘军帅介绍，“这套模式的核心是共付机制，财政拿一部分钱，药厂通过折价拿一部分，慈善一部分，基金会一部分，病人一部分，够了。医疗保险部门只负责提供平台、整合资源。”

在医保支付端，由于国家医保目录管理存在缺陷，只管进入，风险非常大。青岛市做了一系列风控体系建设，包括定点体系、准入体系、对赌协议等。

“在公共医疗服务均等化的基础上，我们给罕见病患者一些特殊待遇，将其链接到慈善体系或企业基金会。”刘军帅告诉记者。

此外，随着三项医保制度的并轨和经办管理服务的一体化，青岛市医疗保险面临较大的经办管理服务压力。

与增人增机构的思路不同，青岛市引入商业保险机构第三方合作经办，政府变成监管者，实现管办分离。

具体做法是，以收支平衡、保本微利为原则，通过竞争性谈判政府采购方式，购买基本医保基金市级统筹的职工和居民长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险和大病医疗保险等六项业务。

在满足医疗保险需求、质量和服务的条件下，将盈利率、审减违规医疗扣费和承担亏损风险报价低的几家公司，确定为成交商业保险机构，实现经办主体的市场化。

“目前这一改革已经进入政府采购阶段，正在推进实施。”陈明东告诉记者。