解决看病难不能只有“行政之手”
2009年，中共中央、国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，随后国务院下^发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，标志着破解民众“看病难、看病贵”突出问题的攻坚战全面打响。
新一轮医改实施五年来，中国实现了医疗保险全覆盖和基层医疗卫生体制机制的转变。正如美国《商业周刊》刊文指出，“奥巴马医改正举步维艰之际，中国在医改的道路上已经越走越快，给美国医改好好上了一课。”
但平心而论，中国医疗资源分布不均的现象尚未根本改变，大量优秀医务人才仍然集中在大中型城市，广大农村地区缺医少药的状况依然普遍存在，而且医药价格仍居高不下，民众“看病难、看病贵”的问题并没有完全解决。
作为一名基层医院的院长，在我看来，中国医改之困在于，许多方案初衷很好，但在操作实施层面尚有很多难点，最终导致了一些之前没有想到的后果。比如，大型医院过度膨胀进而挤占地市级医院生存空间，医改中各个政府部门没有相互协调导致政策落实难等。这些后果都影响到解决民众“看病难、看病贵”问题的进度。“医联体”架空地市级医院
我认为最值得关注的一个问题是，现行医改方案正在忽视，甚至损害地市级医院的利益。
中国将医疗机构划分为城市医院、县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，分别代表城市和农村的医疗服务体系。城市医院又分为国家级医院、省级医院以及地市级医院。其中，地市级医院在当地医疗服务行业中占有举足轻重的位置。
一方面，纵然北京、上海等一线城市的☂大医院人满为患，但从全国范同来看，有条件到一线城市看病的患者仍为少数，尤其是农民。绝大部分农民能够得到最好的医疗条件只能来自于附近的地市级医院。可以说，地市级医院是其一生就医的终结点。另―方面，地市级医院的科研与教学实力虽不如一线城市的大型医院，但至少在所属区域拥有较为丰富的医务人员专业人员，也具有合格的治疗常见病、多发病的技术。因此，地市级医院在解决民众医疗需求方面能够发挥重要作用。
为了解决医疗资源分配不均的状况，最近几年中国开始在一些大城市成立医联体，也就是将区域内的三级医院或二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体。这一举措设立的初衷很好。因为中国医疗系统的人才结构属于“倒金字塔”型，大部分优质医疗人才沉积在大型医院。几年前，我曾在原卫生部听过一次讲课，一位官员透露，当时全国有数量不菲的乡卫生院连一位执业医师都没有！即便这种状况目前能好转，我估计，乡卫生院能够配备一到两位执业医师就已很不错了。
在这种情况下，国家鼓励地方成立医联体，让大医院与基层医院进行合作，进而打通人才流向基层医院的通道，也使得民众能®够不出远门即能享受到大医院的医疗服务。从理论上来说，实行医联体的确是一个能够解决民众“看病难”的举措，但是实际操作过程中，这一举措却发生了变化。
在现实环境中，医院之间竞争激烈，在某些城市已达到非理性化程度。“抢病人’这个词已不鲜见，所以，许多地方的医联体演变成了“吸水机”，直接将与其合作的基层医院病人转到上层的大医院，进而导致大医院规模异常庞大。像郑州市的河南医学院附属医院，号称有1万张床位。这已达到世界级的规模了。
问题在于， ☺大医院的看病成本必然要比中小医院的看病成本高。在我所工作的江苏省淮安医院，每天住院费仅为28元，省会城市医院要远远高于这一金额，此外，我们的床位费、人均医疗费用水平也远低于大医院；同样一项为食道癌病人做的手术，在江苏省淮安只需要花费2万至3万元，而到南京价格则提高到五六万元，在北京的价格则高达10万元。许多疾病不一定必须要到大医院治疗，如果医联体将病人往大医院集中的趋势再加以发展，不仅将导致医保基金压力增大、医疗资源的浪费，还会加重患者的医疗负担。
中国医改的方向绝不是希望病人都跑到大医院去看病。所以，理想状态是，实行分级诊疗制度，大医院看大病、中小医院看小病，这才是有序竞争结构。但医联体却让大型医院的触角直接伸到基层医院，架空了地区级医院，打乱了医疗秩序，在一定程度上加剧了“看病难、看病贵”的程度。
“放血”而不“输血”
当前医改过程中存在的另一问题则是部门协调不畅，这主要体现在如何落实“取消药品加成”政策方面。
中国“看病贵”问题主要体现在药价偏高，而产生这一问题的根源则在于“药品加成”制度。该制度的设定原本是国家为了促进医疗事业发展，减少财政负担，允许医院从药品费用中提取一部分资金，即“药品加成”。但有违初衷的是，医院和药品价格紧密联系后，医务人员不合理用药现象开始屡禁不止，少数无良医生开药的标准不是根据病情的大小，而是根据回扣的多少，直接导致了“看病贵”现象的发生。
对于这一问题，卫计委最近提出的解决方案是切断医院与药品之间的关联，也就是“取消药品加成”。例如江苏省卫计委提出，2015年全省落实这一政策，实行药品零差价。
从理论上来说，这一举措可以直达“看病贵”的“病灶”。但在我看来，这项规定可能难以落实。
在实行“取消药品加成”政策之前，医院的收入主要包括三个部分：药品加成、医疗服务费以及政府财政补助。因为这项医改政策的实行成本不能全部由医院来承担，所以在取消“药品加成”部分收入之后，剩下丽种收人――医疗服务费以及政府补助应予以适当提高。然而，能否提高这两部分收入医院决定不了，卫生部门也决定不了――诊疗费需要由物价部门核定，政府补助则由财政部门负责。
当前的情况，至少在江苏省，最近一次提高医疗服务费还是在2006年。至于政府补助，以江苏省淮安市第一人民医院为例，该院每年设备、人才培养、人力成本等医院运行支出在亿元以上，政府给予的财政拨款每年仅300万元，且十多年来不变。江苏省物价部门和财政部门是否会在近期出台配套措施的计划与时间表，我们不得而知。
在没有其他部门配合的情况下，如果“取消药品加成”制度在2015年得以实施，那么医院将面临一边被“抽血”，另一边却没有“输血”的状况。在这种完全让医✫院“受苦”的情况下，我对其能否斩断医院与药品的联系，解决“看病贵”难题持怀疑态度。
其实，医改是一项世界性难题，理想的医改政策应当是能够让政府、民众和医疗机构三方实现共赢。抛弃任何一方的利益都可能导致医改失败。抛弃了民众利益，医改也就没有存在的必要；而如果医疗机构的利益受到了过大的损害，会影响医务人员的积极性，既可能导致人☑才流失，又会影响其为民众提供医疗服务的质量。
而为了实现三方利益的平衡，在制定医改政策时，各方都需要表达自身的诉求。理想的医改方案是三方相互争论、相互妥协出来的。但当前许多医改方案的制定过程，政府意见的比重往往过大，没有达到让各方都能够畅所欲言的程度，医疗机构和医保基金、新农合基金的“谈判机制”形同虚设。这导致医改方案要么不符合实际，要么损害民众或医疗机构的利益。总之，医改的成功与否不能只看群众、政府的满意度，也应包含对医疗机构白身运营情况及综合评价的考量。
