急性胰腺炎的诊疗体会

急性胰腺炎 诊断

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后对胰腺自身消化引起的炎症过程，可不同程度地波及邻近组织和其他器官系统。本病常发生于成年人，胆源性急性胰腺炎多见于女性，酒精性急性胰腺炎则以男性为常见。急性胰腺炎一般分为轻型和重型两大类。重型较少见，病情危重，并发症多，病死率高。

1.病因 急性胰腺炎的病因较多，主要由胆道疾病和酒精引起。

2.发病机制 本病的发病机制尚未完全清楚，一直认为胰酶在胰腺内被提前激活是发病的始动机制。胰酶被激活可能和胆汁、十二指肠液、胰液分泌亢进等因素有关。胰酶及其他生物活性物质引起胰腺水肿、出血、坏死和远处器官损ม伤和功能障碍。目前认为胰腺坏死和继发感染是死亡的最重要原因。胰腺坏死可能是由多因素所致，包括胰酶的直接作用和微循环障碍。

1.症状

发热：多数病人有中等度发热，一般持续3～5d。如1周后发热持续不退或逐日升高，提示胰腺严重坏，死或坏死继发感染。胆源性胰腺炎可有寒战、高热。 2.体征 轻型者多数有上腹部轻压痛。重型者可出现腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块、腹水征。偶见胁腹部瘀斑征或脐周瘀斑征。

1.血常规 白细胞和中性粒细胞均增高。

2.淀粉酶 一般发病后2～12h血清淀粉酶开始升高，持续3～5d后恢复正常。非胰腺炎疾病淀粉酶也可升高，但通常升高少于1～1.5倍，升高超出正常值3倍以上是急性胰腺炎的特点。

3.其他血液学检查 急性胰腺炎可有血糖、三酰甘油、尿素氮、肌酐、ALT等升高，血清钙、血清白 ツ蛋白等降低。对急性胰腺炎的诊断，病情的评估有一定帮助。

4.B超 在入院24～48h内进行腹部超声检查，其价值是检查急性胰腺炎是否由胆石所致。

5.CT、磁共振检查 动态增强CT是目前急性胰腺炎诊断、炎症反应分期、严重程度分级和并发症诊断最准确的影像学检查方法。MRI诊断急性胰腺炎的价值与CT检查相似，对查找急性胰腺炎的病因更有诊断意义。

6.X线 胸片可见肺不张、炎症改变等。胸腔积液的出现提示重型急性胰腺炎。腹部平片可见肠胀气、哨兵襻、结肠切断征。

7.心电图 有心肌缺血表现，可有类似急性心肌梗死的改变。

1.诊断 急性上腹痛、发热伴上腹部压痛或腹膜刺激征、血白细胞升高、淀粉酶、脂肪酶升高和影像学检查B超、CT显示胰腺炎症，坏死，并排除其他急腹症者，即可诊断急性胰腺炎。早期诊断重型急性胰腺炎十分重要，但比较困难。

2.鉴别诊断 本病应与能引起上腹痛、恶心和呕吐的疾病相鉴别。本病常有血清淀粉酶和脂肪酶升高，可鉴别不伴高淀粉酶和高脂肪酶血症的疾病。

对于轻型急性胰腺炎主要是支持疗法。对于重型急性胰腺炎应积极采取以下措施。

1.支持疗法

监护：应在重症监护病房密切观察病情变化。起病初应监护的指标：生命体征、每天测定血电解质、肌酐、尿素氮、血常规等。

维持水电解质和酸碱平衡，保持血容量：快速补充足够的液体，可补充平衡液、生理盐水或Ringer液。输注速度应根据病人有效血容量的状况而定。血容量校正后，输注速度主要根据基础需要量和第三间隙的液体丢失量而定。正确记录尿量对补液速度的调整有积极作用，及时纠正低血钾和酸中毒。静脉补充的氯化ღ钾可达100mmol／d。

镇痛：通常需要注射麻醉药。常用的止痛药有喷他佐辛、丁丙诺非、哌替啶。吗啡能刺激Oddi括约肌收缩，禁用。

2.减少胰腺外分泌

禁食、胃肠减压：禁食和胃管胃肠减压可减少胰液分泌。

抗胆碱能药物：阿托品无效，且引起口干、心动过速而且使肠梗阻病人腹胀加剧。选择性毒蕈碱M1受体拮抗药哌仑西平，可使病死率降低。

质子泵抑制药和H2受体拮抗药：目前不推荐应用。

胰高血糖素：不能减少病死率和并发症的发生。

生长抑素及其类似物：能抑制人类基础和刺激后的胰酶分泌。施他宁加入生理盐水或5％葡萄糖溶液中，以250μg／h静脉滴注。奥曲肽加入生理盐水中，以25μg／h静脉滴注。疗程为3～7d。

3.抗感染

胰腺坏死并发感染占重型病人死因的80％以上，预防性应用抗生素可减少重型病人坏死胰腺组织的感染率、并发症和病死率。要选择高效广谱能透过血胰屏障的抗生素。首选亚胺培南，推荐有胰腺坏死者使用500mg，3／d，共2周。其他可选择的有喹诺酮类、3代头孢菌素类。通常联合应用有抗厌氧菌作用的药物。

4.全身性并发症的防治

重型急性胰腺炎病人常有全身炎症反应综合征发生，并能进จ一步发生多器官功能衰竭综合征，是重型急性胰腺炎的主要死因。