浅谈一例强迫症个案的心理咨询思考

1强迫症概述

1.1强迫症的概念

强迫症是一种源于自我且又违反自己意愿而重复出现缺乏现实意义的、不合情理的观念、情绪、意向或行为，是以强迫症状为主，具有有意识的自我强迫和反强迫并存且冲突强烈，虽力图克制但又无力摆脱为特点的神经症。强迫症已成为影响人们身心健康的一个严重精神类疾病，有研究显示，普通人群患有强迫症的概率在2%-3%，仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症。

强迫症的临床表现主要是强迫症状，国内一般分为三类:强迫观念、强迫意向和强迫行为。在傅安球主编的《实用心理异常诊断矫治手册》一书中则将强迫症状分为四类:强迫观念、强迫情绪、强迫意向和强迫行为。国外则普遍分为两类:强迫观念和强迫行为，其中，强迫意向被归人强迫观念中。无论怎样划分，其实都是一种表面分类，因为强迫观念和强迫行为总是相互伴随的，有研究者指出，强迫行为是对强迫观念的典型反应，临床也常见强迫观念患者同时出现强迫行为。

强迫症状不同于强迫症，在非临床样本中有80%的人报告有过强迫观念，而约55%的人报告曾有过强迫行为。有研究证实，大多数人都经历过与临床强迫观念非常相似的强迫观念，但是二者在强度和频率方面有很大区别。非临床被试与强迫症患者所报告的强迫观念的内容和形式很相似，但是强迫症患者经历的强迫观念更加强烈、更加逼真以及持续时间更长。也就是说，强迫症患者与非临床样本的强迫症状相比在几个方面更严重:第一，更加频繁✄;第二，更加强烈;第三，带来更多的苦恼和焦虑，严重削弱了各项心理功能。由此可见，当强迫症状引起当事人显著的焦虑、不安并且显著十扰其正常的学习和生活时，就形成强迫症。在这个意义上说，强迫症是指强迫的严重状态，这是精神病理学研究的一个重点领域。

强迫症患者的症状多样，可能害怕自己或他人被危险物质如排泄物、污垢或化学药品污染;或是怀疑某个动作是否完成得精确、适当;亦或是害怕遗忘、丢失某件相当重要的东西，甚至是对某些图片、噪音、单词、数字的强迫记忆与重复，这些症状让普通人听起来有些不可理解，可是却真实存在，给患者带来相当程度的痛苦而无法摆脱。有研究做过统计，强迫症患者还存在其他共病状态，如焦虑障碍、重度抑郁障碍、酒精依赖、其他毒品、惊恐障碍、精神分裂，而且常常具有强迫型人格障碍特征。

1.2强迫症的发生原因

大量分子遗传学研究一致认为基因在强迫症的发生发展中起重要作用，目前流行的生理学理论认为，色胺代谢异常、多巴胺功能异常和神经递质代谢基因异常可能与强迫症的发病有关。

社会心理因素也是强迫症重要的诱发因素。诸如由于工作、生活环境的变迁，责任加重，处境困难，担心意外，家庭不和或由于丧失亲人，受°到突然的惊吓等等。有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续，但持续受到社会因素的影响下则可能形成强迫症。

另外，越来越多的研究指向强迫症患者所经历的生活事件。作为应激源，生活事件与病理心理的发生和发展有着重要的关系，尤其对儿童和青少年，应激情境或突发事件常常会引发强迫症状。这类生活事件主要包括教育方法不当、家庭气氛紧张、受到惊吓或是不良学校刺激。对高中生来讲，学习负担过重，经常性考试失败，父母关心少而管束多和自身不良习惯等也常会促成强迫症状的出现。即使是在正常人群中，强迫症状也与负性生活事件有关，应激事件与强迫症状呈正相关。

2个案资料与治疗

2.1个案背景

男，19岁，大学一年级学生，汉语言文学专业，性格较为敏感，过分追求完美和细节，独生子。2012年5月首次就诊于某市医院，自述正值高考期间，无法集中注意力，反复思考同一个问题不能正常上课，人睡困难。经医院诊断为强迫症，接受药物治疗2个月，症状好转。2013年11月再次发病，症状表现为注意力难以集中，反复思考同学对自己的评价，1个月后出现被害妄想症状。在学校心理咨询中心接受心理辅导，同时在市精神卫生中心接受药物治疗。

个案首次接受心理咨询时是因为强迫症导致无法集中注意力，笔者与来访者的访谈中并未发现精神分裂症状，量表测验结果吻合来访者自述。起初来访者症状只见强迫和焦虑表现较为明显，拒绝药物治疗，只在每周接受心理咨询。在第四次咨询中，来访者报告，急是感觉路人在笑话自己，要加害自己，这是早期的被害妄想症状，笔者建议来访者心理咨询的同时接受精神科医生药物治疗，以控制精神分裂症状和强迫症状。来访者同意接受药物治疗一周后被害妄想症状消失，强迫症状缓解。

2.2个案人格特征与防御机制

来访者注重细节、行为力求准确完美、爱整洁、多疑虑、在人际关系中较为偏执。多采取退缩等消极防御机制，不过在咨询中，也发现来访者有意识选择较为成熟的应对方式，如升华、积极面对。

2.3个案采用的心理咨询取向

了解来访者的症状及家庭成长背景后，笔者决定从家庭关系的角度协助来访者分析和看待其问题，与来访者探讨强迫症与家庭关系间的联系。来บ访者父亲常年在外工作，很少在家，夫妻间关系较为冷淡。来访者与母亲关系更为亲近，与父亲关系疏远。母亲为了弥补父亲的感情空缺，几ซ乎把所有的注意力都集中到儿子身上，对其可谓百依百顺，亲力亲为。来访者自述任何事情从来不用自己操心。随着年龄增长，来访者希望有更多的个人空间，可是总也摆脱不了母亲的干涉。在家庭治疗师的眼中，强迫症往往是对母亲过度关爱的有力反£击。这个被认定的病人其实并不是真正的病人，而是错位的家庭关系的替罪羊。母亲把精力从夫妻关系上转移到儿子身上，而儿子本应该有属于自己的生活圈子，可是母亲的眼睛死死地盯着儿子，让这个本该活蹦乱跳的青年没有一点自由活动的余地。因此，家庭结构错位对来访者的症状有重要意义。对这个男孩子来讲，父亲的爱的缺失使他不能对母亲撒手，可是母亲过度的关爱又着实让他透不过气来，想要挣脱束缚，就好像这强迫症强迫爱却又反抗爱，就这样纠缠不休，停不下来，多像这个男孩与母亲之间牵连不断的纠结。

咨询师引导来访者看清他的家庭结构，探讨自己所处的位置以及和母亲的缠结关系，使其明白强迫症状的功能和意义。来访者逐渐意识到，自己似乎是用这样的方式来反抗母亲过度关爱，是期盼父亲回归家庭的有力呐喊。症状并非总是不良信号，急切地摆脱强迫症状于事无补。最重要的是放下自己扮演的父亲角色，使父亲归位、自己归位。接下来的几次咨询，主要协助来访者重塑家庭结构，构建个人生活系统，学习独立面对与处理问题。

家庭治疗尽管并非直接针对来访者的症状，但是提供了如何看待来访者问题的视角，为症状的出现作出解释，赋予心理学意义。在这种情况下，来访者通常能理解并积极转化问题，这也是积极心理学意义所在。

在随后的咨询中，来访者的强迫症状依然存在，但是强迫记录显示，症状出现的频率减少。咨询师也积极推动来访者阅读传统文化书籍，在本市传统文化协会做志愿者等方式拓展自我，提升自我修养，以开阔心胸，学会宽容。

3治疗方法的探讨及思考

本案例采用家庭治疗的取向，针对强迫症状和精神病性症状接受药物治疗。目前个案强迫症状有所缓解，但是未痊愈。研究表明，接受药物治疗对40-60%的强迫症患者有效，而这也只是症状的减轻，并非完全消失。

学者对强迫症的关注由来已久，早期有关治疗研究主要采用集中在认知行为治疗方面。有研究表明使用认知行为疗法是治疗强迫症的有效方法，其中有咨询师陪伴的暴露反应预防的治疗有效率达到50%。然而也有研究指出运用行为疗法最多只能暂时抑制强迫观念，过一段时间症状又会反复。这可能源于行为治疗只是针对表面问题行为，而内在隐藏的心理层面仍然存在问题。

认识领悟疗法对强迫症的治疗也产生一定效果，它主张用病人理解的、符合他们生活经验的解释，使病人理解、认识并相信它的症状和病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成年人逻辑的特点，可以达到真正的领悟，从而使症状消失，然而这说起来容易做起来难。

近些年来，家庭治疗逐渐兴起，在一些临床领域诸如强迫症、进食障碍等方面取得了较大的成效。家庭治疗是将家庭作为一个整体而不是将其单个成员作为干预目标的一种治疗技术。在家庭治疗者看来，个体的问题反映了家庭的问题，个体的症状是功能失调的家庭系统的症状，因此，治疗的目标是改善整个家庭功能。当家庭结构趋于合理，功能得到完善，个体的问题也随之得到缓解直至消失。家庭中出现的那个被认定的病人实则扮演了替罪羊的角色，他们往往挣扎于功能失调的家庭结构当中不能自拔，因而调整家庭结构才是解放病人的良药。然而家庭治疗需要家庭成员的参与，一个人的问题变成一群人的问题，这让家庭有些难以接受。尤其是要扰动整个家庭，破坏原有失调的家庭功能，这对咨询师也是一个巨大的挑战，家庭成员间扯不断理还乱的关系经常给咨询师制造一个又一个陷阱，对经验不足的咨询师来讲，一不小心就会成为家庭事务的判官。

纵观强迫症治疗领域，不论选取何种视角或是方法，临床上强迫症治疗效果不稳定是个事实，这可能与强迫症患者的遗传基因及人格因素有关，因此强迫症的治愈一直是个难题。笔者认为，任何心理问题的出现都有其特定的社会文化原因，当我们都摩拳擦掌去攻克问题的时候，其实忽视了预防这个重要的环节。就像申荷永在研究沙盘游戏治疗中提到的，用心理治疗去安其不安是医心，用心理教育去安其所安是安心，而用文化去浸染国民，达到安之若命，则是让一个人明心。一个人心性得到了发展，那么问题也就少得多了。