论医疗保险对医疗服务的制衡与监管

一、引言

医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非❧营利性五个特征。①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。

全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持ณ续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。

二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系

一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。

医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。12

三、谈判机制的构建

如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。

一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分ล管，形成部门间权力制衡机制。

二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改♂委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。

在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。

四、支付机制的改革

所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。

支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。21我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取 “预付制”（prospective payment system）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。

五、评价机制的建立

由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同♥信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。

再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。

六、结语

在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系，是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中，更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能，必须加强长效机制建设，以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等，使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外，这些机制的建立并不是孤立的，需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的，需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。