辅助疗法在子宫内膜癌治疗中的研究进展
[摘要] 子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，在疾病的早期阶段可用手术方式治愈，但对于有复发倾向或组织学类型较差的处于中晚期阶段的患者，常联合辅助疗法进行治疗。然而在对于辅助疗法的应用时间及应用方式上，仍存在一些争议，主要表现在：①对于处于早中期阶段的子宫内膜癌患者，如何既能最大限度地减少药物毒副作用对患者的影响，又保证最佳的治疗效果；②而对于中晚期阶段的类型，如何选择最佳治疗策略以期获得最佳疗效，提高患者总的生存率及生活质量。此外，一些子宫内膜癌特异的基因和分子蛋白的发现，进一步完善了目前的疾病危险预测模型，同时为子宫内膜癌的个体化及靶向治疗提供了良好的基础。本文通过阅读近年来国内外相关领域的文献，对不同阶段子宫内膜癌辅助治疗的研究进展进行综述。
[关键词] 辅助疗法；子宫内膜癌；危险分层；个体化治疗
[Abstract] Endometrial cancer is a common gynecologic malignancy typically diagnosed at early stage and cured with surgery alone. But， for patients sustained with locally advanced endometrial cancer or the aggressive variant histologic types that have a great risk of recurrence☼， the adjuvant therapy has played a great role in the therapeutic routine. However， controversies remain regarding the recommended therapeutic time and strategy for women with different stages of endometrial cancer. First， how to minimize the side effects of adjuvant therapy without compromising the therapeutic efficacy for the patients in early stage of endometrial cancer. Second， for the patients with locally advanced endometrial cancer， the most important is to make the optimal choice of therapeutic strategy to receive a better treatment result， which means the improvement of overall survival rate and quality of life. What's more， with the research progress of molecular biology， some endometrial cancer specific genes and molecular proteins have been found， which may aid refine the current risk prediction model and permit personalized approaches and targeted therapy for women with endometrial cancer. This paper summarizes the research progress of adjuvant therapy related studies in the treatment of each period of endometrial cancer.
[Key words] Adjuvant therapy； Endometrial cancer； Risk stratification； Individual therapy
目前广泛使用的EC病理分期，是由FIGO在2009更新的，为现阶段EC治疗方式选择及预后判断的主要依据[3]。Ⅰ期和Ⅱ期EC患者预后较好，术后5年生存率>70%，晚期EC手术治愈率不高，预后不良， Ⅲ期和Ⅳ期生成率只有36%～57%和20%[4]，术后需增加辅助治疗来进一步控制疾病的发展。常规的辅助治疗则包括放疗、化疗，以及肿瘤特异性的激素治疗。子宫内膜癌的病理分期是影响预后的重要因素，除此之外，淋巴结的转移，肿瘤的组织学类型分级，侵入子宫肌层的深度和淋巴管浸润等因素，同样是治疗方式的选择、预后的判断、以及是否需要辅助治疗的重要因素[5]。 1 早期子宫内膜癌的辅助治疗 유
目前认为，处于Ⅰ～Ⅱ阶段EC属于早期阶段，首选手术治疗，预后较好。但是，对于该阶段是否应联合应用辅助疗法，仍存在一些争议。根据FIGO分期和组织学分型制订的危险分层，将该阶段EC分为早期低危组、中危组和高危组[6]。癌组织局限在子宫内膜内，且分化良好，属于早期低危组。此型复发率较低，不需要辅助疗法，但应注意随访[7]。对于有明确的子宫肌层侵袭（ⅠA和ⅠB期）或已近扩展到宫颈间质（Ⅱ期）的EC为早期中危组。且根据淋巴血管侵袭，侵入子宫肌层深度，以及患者年龄大小，可进一步分为早期低中危和高中危组[8]。早期高危组包括透明细胞癌，浆液性乳头状腺癌和腺鳞癌，深度浸润的癌灶类型[9]。该危险分层是目前早期EC治疗方式选择的主要依据。
1.1 早期子宫内膜癌的放射疗法
对于早期高中危组及高危组EC，单纯手术治疗或放射疗法效率并不明显，需要术后进行系统性化疗才能达到较好的疗效。通过与单纯PRT或是联合VBT治☭疗比较，化疗的应用可有效降低远端转移的风险，对预防癌灶的全身扩散有明显的预防作用[13]。先前的研究认为，化疗对患者总的生存率无明显影响，但同时也有研究发现，处于高危的Ⅱ～ⅢA或ⅠC期，超过70岁的EC，辅助化疗可有效提高总的生存率[14]。总的来说，化疗方案对早期高危组EC的疗效值得肯定的。但是，化疗不能代替手术及放疗，而应该根据患者手术病理情况，对有高危因素患者有选择的应用辅助化疗，对提高患者生存率和预后有积极作用[15]。此外，根据不同化疗药物特点进行多药联合化疗方案，以及针对EC个体化特征进行靶向治疗，也成为目前抗癌治疗的趋势和方向，本文也在下文中进一步探讨。
2 晚期子宫内膜癌的辅助治疗
晚期EC（Ⅲ和Ⅳ期）虽然只占总EC的15%，但由于较高的组织异质性及肿瘤异型性，治疗复发率很高，占与EC相关死亡的一半[16]。影响此阶段患者生存率的因素包括组织学亚型、分级、淋巴结转移程度和手术切除的完整度等[17]。受这些因素的影响，临床上对此阶段患者5年生存率的报道差异较大，跨越了40%～80%的预期生存率[18]。因此，此阶段最佳的辅助治疗策略是一直临床上研究的热点。
2.1 晚期子宫内膜癌的放疗
2.2 晚期子宫内膜癌的化疗
由于放疗和化疗各自具有的优势和不足，联合辅助放化疗的方案也日益受到推崇，临床上也期望通过联合化疗和放疗的方法，获得更好的疗效，既能加强对局部癌灶的控制，也能有效预防远处的转移。据Onda等[28]报道，30例ⅢC期的EC接受联合辅助放化疗治疗后，患者的5年生存率可达到84%。Bruzzone等[29]也发现，45例被诊断恶性Ⅲ和Ⅳ期子宫癌患者，接受骨盆区域的放射疗法并联合化疗后，患者的进展期无病生存率和总的生存率分别达到30%和53%。相对于单独的放射疗法，联合放化疗方案也极大的降低了患者死亡和复发的风险。以上研究表明，联合辅助放化疗方案在治疗晚期子宫内膜癌的可行性及效果，但仍需要大量的探索，以期获得最佳的联合辅助治疗方案。
3 子宫内膜癌的分子生物学特征及个体化治疗
目前，对于辅助疗法在子宫内膜癌治疗中的重要ข作用，已近得到大家的公认。总的来说，对于早期阶段的子宫内膜癌，仍应以手术治疗为主，术后当应根据术中病理分期及危险分层等情况综合考虑，有选择的联合辅助疗法，优化治疗措施以减少治疗并发症。而对于中晚期及不宜手术治疗的子宫内膜癌，通过联合多种辅助疗法，制订最佳治疗策略，以期提高患者生存率及生活质量。基因肿瘤分子生物学研究进展的个体化及靶向治疗，是现阶段研究的热点，也将是未来子宫内膜癌治疗的方向，但关于其治疗的效果及其适应证、合理性等方面，尚需大规模、多中心的研究进一步探索。
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