择期PCI围手术期心肌损伤的中西医研究进展

随着冠心病患者的增多，PCI作为血运重建治疗闭塞性冠状动脉疾病的重要方法，广泛应用于重度冠状动脉狭窄的患者。研究发现[1]，围术期心肌损伤（PMI）在冠心病PCI術患者中发生率约33%。因此，择期PCI围手术期心肌损伤的防治是一项重要课题。而现代医学虽发挥了主导作用，但仍存在一定的局限性，研究发现中医中药对防治围手术期心肌损伤具有一定的积极作用，因此探讨围手术期心肌损伤机制，充分发挥传统医学与现代医学各自优势，♂中西医结合防治围手术期心肌损伤尤为必要。

1 围手术期心肌损伤定义

在2012年的第三版《全球心肌梗死新定义》[2]中，PMI定义为肌钙蛋白（cTn）在PCI术后48 h内的异常增高。对于术前正常的肌钙蛋白（cTn），术웃后48 h内明显升高5倍99% ヅ正常参考值上限及排除其他致心肌损伤因素后术后cTn值升高5倍99%正常参考值上限，统称为PCI围手术期心肌损伤。同时应包括下列证据之一：①有心肌缺血症状；②心电图检查提示新的缺血灶；③血管造影证实其为此次PCI术所致；④影像学检查发现新的存活心肌的丢失或新发的区域性室壁运动异常。

2 围手术期心肌损伤机制

2.1能量代谢障碍是先导[3] 心肌缺血使线粒体受损、细胞代谢紊乱，致使再灌注后线粒体功能难以正常发挥，产能不能满足心肌代谢需要。

2.2钙超载是主导[4] 缺血再灌注过程影响了细胞间离子交换通道，尤其是Na+-H+、Na+-Ca2+交换机制，细胞外钙离子大量内流，同时缺血缺氧破坏了细胞膜，其通透性明显增高、线粒体受损等进一步打破了细胞内外钙离子平衡。细胞内超负荷的钙离子，影响了心室的舒张功能，严重者可引起舒张性心力衰竭，还可能破坏内环境引起酸中毒和诱发心律失常。

2.3氧自由基是重要组成部分 围手术期PCI在缺血心肌得到供血供氧的同时，影响了细胞代谢，氧自由基明显增多。过剩的氧自由基会损伤血管、诱发心律失常，这可能通过破坏细胞结构的完整、影响细胞正常功能的发挥、改变其遗传物质、阻碍心肌兴奋收缩耦联机制而发生。

2.4血管内皮细胞损伤也是重要的一部分 心肌缺血再灌注过程破坏了血管内皮完整性，内皮细胞大量分泌，同时炎症细胞与之粘附聚集，直接作用于心肌产生毒性作用，而冠状动脉痉挛收缩、血小板聚集，白细胞释放炎性介质等可能进一步加重原有的心肌损伤。研究发现[5]PCI术中、术后无复流，可能与中性粒细胞聚集所导致的毛细血管阻塞密切相关。

2.5细胞凋亡、坏死也参与了PCI围手术期心肌缺血-再灌注损伤的发生发展。

3 现代医学干预调护

3.1心肌具有自我保护的能力，即缺血预处理（Ischemic Preconditioning，IP）[4]，表现为反复短暂的缺血发作增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受能力。当缺血缺氧时，其耐受力的增强使心肌受到的损伤相对减轻。动物实验发现[5]药物可模拟心肌缺血预处理的能力，如腺苷、尼可地尔。IP的产生除了药物诱导外，还包括远距离后适应与低氧后适应，研究发现[6]，在恢复冠脉供血前，先对外周动脉（肢体动脉、肾动脉等）行闭塞再开通，或离体灌流心肌缺氧后，在恢复氧供前给予短时间低流量供氧，或给予数次短暂连续的缺氧/供氧循环，均可产生类似IP的心肌保护作用。

3.2曲美他嗪可改善心肌的能量代谢，通过减少ATP生成过程中对氧的需要，预防氧自由基引起的膜损害而实现。心肌在氧含量较低的情况下就可得到相同的能量代谢，保证PCI术中心肌暂时缺氧时能量供给的同时，还改善了患者症状。此外，曲美他嗪还可抑制hs-CRP的升高，减轻炎性反应[7]。

3.3 PMI的发生离不开血管内皮损伤，炎症因子等聚集。他汀类药物[8]降低血胆固醇水平之外，还具有降低血液粘稠度、抑制炎症反应的功效，因此，他汀类药物可通过改善微循环、保护血管内皮而对心肌起到保护作用。

3.4研究表明，-受体阻滞剂有PCI围手术期心肌保护的作用[9]，这可能与其具有负性传导、负性肌力作用，可控制心室率、降低心肌耗氧量，改善血流比等相关。

3.5 PCI术的主要目的是压缩、消除粥样硬化斑块，而斑块的破裂、内容物的溢出等[10]可能阻塞远段小血管，引起血小板的激活、聚集，同时PCI术本身可能损伤血管内皮也会引起血小板的激活与聚集；研究发现[11]，斑块碎屑脱落及继发的血小板血栓所引起的微血管血流受损在PCI术后心肌损伤的发生发展中占据着重要地位。因此，抗血小板药物术后必须终生服用，术后1年使用氯吡格雷、阿司匹林腸溶片双联抗血小板药物是目前最常用的治疗方案，然而氯吡格雷容易发生药物抵抗，研究发现[12]，磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑，也具有抗血小板聚集作用，临床上亦较常用；PCI术中，斑块的碎屑加之血小板的激活聚集，可能引起微血栓的形成，同时支架作为异物，激活了凝血因子，因此必须短期给予抗凝药物如肝素。

3.6钙超载即细胞内过剩的钙离子在PMI的发生发展中占据着主导地位，因此，钙离子拮抗剂在防治心肌损伤中也发挥着重要作用。

3.7药物之外，PCI术中选择合适的器械如血栓抽吸导管与血管远端保护装置，改进操作技术等可有效减少心肌损伤。

4 中医中药的运用

冠心病，在中医理论体系下，归属于胸痹范畴，而围手术期心肌损伤则是胸痹心痛病、真心痛的特殊类型。张仲景《金匮要略》首次提出胸痹之病名。早在《内经》时代，就对其病因病机作了相关论述，认为血瘀、外感、虚证等因素参与了其发生发展。如脉虚则血虚，℃血虚则痛；脉痹不己，复感于邪，内舍于心，心痹者，脉不通，烦则心下鼓等等。随着研究的深入，目前多认为胸痹的发生与外感寒邪、饮食不当、情志失调、年老体虚等相关。心脉痹阻为其主要病机，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。临床多表现为本虚标实，虚实夹杂证。本虚有气虚、阳虚与气阴两虚，标实多为血瘀、寒凝、痰浊、气滞等，多相兼为病。而气虚血瘀、痰瘀互结等证在临床上较为多见。

结合胸痹之病因病机，动物实验发现[13]，田蓟苷、淡竹叶黄酮、牛磺酸、黄连素等中药提取物，黄芪、丹参、益母草等中药，桂枝甘草汤、定心方、调脾护心方、健脾化痰方[14]等复方制剂可明显降低心肌酶与炎症指标，减轻心肌病理形态学损伤，对防治心肌损伤具有确切的积极效果。胸痹属本虚标实之证，PCI 治疗前后，虚实病机处于复杂的动态演变过程之中。而辨证论治作为中医学的一大特色，临床研究发现中成药通心络胶囊、麝香保心丸、参松养心胶囊、参元丹胶囊、络脉疏通等均可能减少PCI 围手术期心肌损伤的发生[9]。

胸痹，不通则痛，心脉痹阻为其主要病机，其发生发展离不开血瘀，因此冠心病心绞痛PMI可通过运用活血化瘀法得到一定的改善。如丹红注射液[15]能降低急ด性冠脉综合征患者择期PCI术后hs-CRP、cTnT、CK-MB值，改善其血管内皮功能，抑制血小板活化，改善心肌血流灌注，进而减少了围手术期心肌损伤，改善了患者预后，对心肌保护作用疗效确切。

5 总结和展望

目前，在心内科冠状动脉介入治疗中PMI仍有很高的发生率。对于PMI的防治，西医西药虽占据着重要地位，但西药副作用较多，且有一定的局限性。而中医中药副作用较少，疗效持久，研究发现其对于PCI围手术期心肌损伤具有一定的保护作用，可明显改善患者预后。因此，探讨中西医结合防治择期PCI围手术期心肌损伤具有重要的意义，可为临床治疗提供一定的参考，然而由于目前缺乏高质量、大样本的中西医结合防治PMI的临床研究证据，其怎样结合有待于进一步深入研究和证实。