恼人的粘连性肠梗阻

所谓梗阻，就是不通。打个简单的比方，消化道就好比下水道，有些东西没有顺畅地排下去，堵在某处，就发生了梗阻。但我们的消化道还不完全等同于下水道，因为它有伸缩性，出现梗阻以后，在堵点的上游会不断积聚更多的食物和消化液，导致肠管持续扩张，引起肠管不断强烈蠕动，所以患者会感觉腹痛、腹胀;与此同时，机体会启动保护机制，诱发恶心呕吐，以尽量减少梗阻上游来的内容物。

粘连性肠梗阻分3型

正常情况下，人体的肠壁具有蠕动能力，能将肠腔内容物自动地向结肠和肛门方向运送而不受主观意志的控制。肠梗阻指的是肠腔内容物运行受阻的病理状态，它可以是肠壁缺血坏死、植物神经功能紊乱等导致的蠕动能力发生障碍所致，但更多的是肠管功能正常，由于机械性通行障碍所致，称为机械性肠梗阻。机械性肠梗阻可分为肠腔内容物的堵塞、肠壁新生物致肠腔狭窄以及肠腔外的压迫3种情形。

腹腔粘连对肠壁的压迫、扭曲成角，是最常见的机械性肠梗阻病因，又称为粘连性肠梗阻。

常见的粘连性肠梗阻类型有以下3种：

1.手术后导致粘连性肠梗阻

腹腔一旦打开，腹腔粘连将不可避免地发生。理论上，任何剖腹手术均会导致肠粘连。但并不是所有剖腹手术都一定发生粘连性肠梗阻。有些手术在术后发生粘连性肠梗阻的几率较高，如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、直切口行胆囊切除术者和阑尾脓肿或坏疽性阑尾切除术后。只有一种疾病在手术后不易形成广泛的粘连，即克罗恩病。这类患者仅在瘘口周围或吻合口周围有少许粘连。

粘连性肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔内正常解剖位置的改变关系密切。腹腔因细菌污染（感染）或炎症物质刺激后，肠壁发生炎症，继而发生纤维组织增生，由此形成粘连。所以，腹膜炎的程度越重，粘连也越重，范围也越广。重症胰腺炎患者的粘连就属此类。机械刺激越多，肠壁炎症越重，肠粘连也越重。异物刺激也会加重粘连，如丝线缝合的切口下往往是粘连最重的部位。

某些脏器部分或完全切除术后，在腹腔留下明显空腔，如脾切除术后，小肠移位至脾窝，改变了小肠的正常走行，加上粘连的因素，肠管转折处很易形成锐角，导致梗阻。如果术后出现营养不良、饮水过多及°感染等因素，肠梗阻会即刻发生。肠壁炎症水肿消退后，梗阻可缓解，但极易复发。

粘连性肠梗阻的发生多是进食食物不当引起，也与季节变化有关。肠管因肠内容物过多或食团过大，在肠管转折处由钝角变成锐角，肠内容物无法通过，即发生肠梗阻。以上所述的粘连性肠梗阻均为剖腹手术3个月以后发生的肠梗阻，多为成熟粘连引起的肠梗阻。其实术后早期炎性粘连也可形成肠梗阻。“术后早期炎性肠梗阻”是炎性粘连形成肠梗阻的典型形式。腹腔开放早期，暴露在切口外的肠管也可因炎性粘连与肠壁水肿造成肠道局部运动障碍，导致肠内营养无法实施。

2.腹腔化疗引起肠粘连肠梗阻

腹腔化疗后，放疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应，引起较为严重的腹腔粘连。这种粘连发生的范围广，化疗药物所到之处，均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主，触诊腹部坚硬如磐石。肠管被瘢痕致密地禁锢在一起，肠道如在腹膜炎后，有明显的运动功能障碍，故又称之为硬化性腹膜炎。据我们的长期随访，这类患者经历数月后虽可耐受肠内营养，却不能接受营养物质的“顿服”，即进食。历经数年后，瘢痕才能软化，腹部才能变软。

3.放射性肠损伤所致肠粘连

放射性肠损伤可引起肠道的全层损害。损及肠黏膜即为放射性黏膜炎。损伤肠浆膜层，则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来，腹腔的粘连表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混。

最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定，进食后稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害，肠管因瘢痕增生，则更易发生梗阻。此时既有粘连的因素，也有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重，粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连，将回肠固定在盆壁的特定位置，肠管再也不能活动，固定肠段（多是回肠末端15厘米处）经射 シ线照射后很快发生肠梗阻。

主要症状――痛、吐、胀、闭

肠梗阻一旦发生，梗阻近端，即靠近口腔侧的肠道由于内容物的积聚，就会导致肠管扩张。肠内容物停止运行后，原来在蠕动时处于充分混合状态的肠内容物就会发生静置时的气液分离，这些气体的主要来源是吞咽下的气体和肠道细菌产气。由于肠袢是盘曲在腹腔的，所以气液界面在站立位时是分段的、不相连的。站立位腹部X线检查发现有肠管扩张、阶梯状的气液平面，就成为机械性肠梗阻最常用的诊断依据。

机械性肠梗阻发生时，机体会代偿性强化肠壁的蠕动，以期克服阻力，恢ย复肠腔的通畅。这时肠腔内的压力增高、肠壁的张力增大都会让患者感到腹痛，并且常有阵发性发作或加重的特点。各种消化液仍旧会进入梗阻近端的肠腔，而扩张的肠壁血管里也会有更多的液体渗到肠腔，这些不断积聚的气液会使患者肠管扩张的程度和范围越来越大，有限的腹部空间容纳多量扩张的肠管，必然导致腹胀、恶心、呕吐。高度的腹胀将使呼吸不畅，下半身血液循环受限♂，对全身的呼吸循环功能产生非常不利的影响。梗阻远端的肠管尽管肠蠕动功能正常，但肠腔空虚无物，患者也就没有肛门排气排便现象。这就是肠梗阻四大症状“痛、吐、胀、闭”的发生机制。

由于大量体液都积聚在梗阻扩张的肠管近端不能被吸收，甚至是呕吐丢失，梗阻肠腔内的细菌菌群紊乱、过度繁殖，患者常常出现显著的缺水、电解质紊乱、低血容量，甚至休克。梗阻近端肠壁受压扩张，局部血液循环受阻，不仅肠壁的通透性加大，容易造成毒素吸收，严重时还会发生肠壁的坏死穿孔。这时单纯性的肠梗阻就转化成绞窄性肠梗阻，患者常有严重的感染中毒表现，生命处于危急状态。

禁食饮，保通畅 肠梗阻诊断明确后，首先就是限制消化道的摄入，禁食禁饮。有时还要胃肠减压，从鼻腔插入胃肠减压管，进入梗阻近端的肠腔或胃腔，将积存的气液吸除，减轻腹胀对呼吸循环的不利影响。静脉输注葡萄糖和电解质液，不仅要满足因不能口服的生理需要量，还要尽可能纠正已发生的脱水、低血容量。根据患者的具体状况预防性地使用抗菌素、解痉药物缓解腹痛症状，少量液体灌肠刺激肠蠕动，口服液体石蜡油或香油或中药促进肠蠕动等。通过这些努力，期待肠管能自行恢复通畅。同时严密监视病情，在梗阻原因无法自行缓解或有绞窄风险时，及时选择手术治疗。

手术目标是去除梗阻因素，恢复肠道的通畅性。如切断或分离造成肠管压迫的粘连带或松解成角的粘连肠管，或切除压迫或堵塞肠管的肿瘤，将剩余肠管对接起来。若梗阻病变的肠管无法切除解除梗阻，可在梗阻近端的肠管和远侧肠管之间作沟通的短路吻合手术，更困难的情况还有腹壁造口术，将梗阻近端的肠管在腹壁上开口，让肠腔内容物有个出路，先解除致命的威胁，待患者康复后再作修复性手术。

目前，尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实，可供选择的几种方法中，一是减轻肠粘连发生的范围与程度;二是承认粘连不可避免地会发生，但可让其形成有序、不成锐角的粘连，从而避免肠粘连的发生。

腹腔冲洗，减少粘连

使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止唯一有效减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60毫升/公斤体重，多则达300毫升/公斤体重。通过冲洗，可明显减少腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片（块） ，减少这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。

通过对二次手术患者的观察，我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的，再次剖腹进腹后会发现，肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。

另外，很多患者关心是否有药物能够预防肠粘连。遗憾的是，通过对多次手术后患者的大量观察，迄今为止尚没有一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物，且有动物实验证实，但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究，多为单中心经验性介绍。在实际工作中进行临床试验确实存在困难，一是缺乏对腹腔粘连的定量描述;二是多数患者没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况;三是需要长期随访;四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的，如进食方式就可导致肠梗阻的发生，更不用说进食的食物种类了。

在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的患者行再次手术时，我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物，反而使有些患者较同类手术的粘连更加严重，腹腔内遍布瘢痕性粘连，粘连分离异常困难。

肠排列术：最后的手段

肠排列术是在粘连性肠梗阻反复发生、无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段。不是首选的手段，不宜广泛应用。

1.肠排列术的适应证

患者因单纯的索带粘连引起的肠梗阻，在切断索带、松解梗阻的肠管后并不需要行复杂的肠排列术。仅在肠粘连肠梗阻反复发生，经两次以上手术仍发生粘连性肠梗阻的患者才宜施行。少数患者在经历了广泛的肠管分离后，肠壁粗糙，肠浆膜层大量破损，预测粘连性肠梗阻将不可避免地发生，也可在术后进行肠排列术。国外文献报道，仅有10%左右的粘连性肠梗阻患者需行肠排列术。这与我们的手术经验相符。

2.肠外排列术

需要强调的是行肠外排列术使用的缝线材料。在缝合肠系膜时使用的是可吸收线，其目的是在小肠按术中要求完成“正常的粘连”后，缝线已吸收，不致因缝合不当引起永久的机械性肠梗阻。但在临床实际应用时，我们发现一些医生使用的是较难吸收的丝线，其结果是一旦排列不当，就无法靠等待与非手术治疗来消除手术后并发症。

丝线缝合在肠壁与肠壁之间，如果肠道功能恢复而缝线仍固定在两肠管之间，就可能引起肠浆层与肠壁全层的破裂，最终导致肠瘘的发生。因为问题较多，现今国内外外科临床已很少使用外排列术。

3.肠内排列术

目前，仍在采用的肠排列术是肠内排列术。肠内排列的方法分为顺行与逆行。顺行法拔管时不易形成造口瘘，但有引起肠套叠之虑。逆行性虽可避免拔管时的肠套叠，但又有拔管时形成盲肠瘘的可能。

与传统方法相比，在肠排列术后的11～14天即可拔管。否则，因肠道蠕动恢复，可引起患者腹痛症状。此时，粘连已形成，过长放置，意义也不大。

肠排列术的主要不足是增加了手术操作的面积，延长了手术的时间。要完成肠排列，需要反复多次挤捏肠管，会增加肠管充血水肿。变通的办法是行局部排列，即仅排列管壁粗糙的部分肠管。临床医生需要据手术经验、分离范围与程度和患者全身状况，权衡利弊，决定取舍。

少食多餐，预防“粘连”

改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与患者同时忽略的问题。如患者不改变❧生活方式，仍然大吃大喝，管不住嘴，即使施行了肠排列术，仍会有肠梗阻发生。

正确的饮食方式应是少量多次摄入，即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多，使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的患者，不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维，如韭菜、竹笋或笋干等，即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物，如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团块，进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎，在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。