简析我国卫生医疗投入对医卫水平的影响

一、公共医疗体系效果衡量标准

公共医疗体系的效果怎么样，世界卫生组织的标准有三：第一，健康状况的结果，例如人均预期寿命、新生儿死亡率等。相关数据表明，从最重要的指标人均预期寿命来看，我国预期寿命高于全球中高国家水平，接近高收入国家水平。说明我国用相对较少的医疗资源取得了较好的医疗成果。第二，公共医疗行为的公平性，例如普通公民有无机会得到本国高质量的医疗卫生服务。我国在公平性方面其实优于发达国家，在国家主导的公立医院体制下保证一般民众都享有看高水平医生的机会。对比西方发达国家的好医生大部分都是私立医生，他们诊疗的费用对大部分普通民众来说非常高昂，如果支付不起这部分费用就享受不到高质量的医疗服务。第三，医疗费ล用筹ฌ集的公平性，主要体现在民众享受医疗服务的可及性及是否负担得起。根据《2014年中国人权事业的进展》白皮书报告，中国民众社保、医疗、社会救助等各项权益得到切实维护，城乡基本医疗保险覆盖率超过95%。

二、各国医疗卫生投入与效果比较

卫生总费用占GDP 的比重。该指标衡量的是一个社会在医疗卫生上的总投入。一般来说，投入越高，民众得到的医疗卫生服务相应更多，健康状况会更好。美国长期占据该指标榜首位，2012年该国卫生总费用占GDP 的比重为17.6%，那么是否美国民众普遍享受世界上最好的卫生医疗服务呢?美国医疗保障体系由私营保险公司经营的商业保险、政府主办的社会保险项目及非保险性质的公共医疗救助项目等组成，是以商业健康保险为主、公共医疗保障为辅覆盖特定人群的模式。其大部分就业人口通过商业保险获得医疗保障，而社会医疗保险体系的服务对象是老年人、低收入家庭的儿童和享有医疗救助待遇资格的家庭。2012年美国商业和社会医疗保险的覆盖率分别为64%和32.6%，那么意味着数千万人口尚无保险覆盖。而不在医疗保障体系之中的美国民众很难享受到及时、有效的卫生医疗服务。比较之下，英国2012 年卫生总费用占GDP的比重为9.8%，实行的是由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度。这是一种覆盖全民的福利制度，为全体国民提供医疗服务。英国卫生总费用占GDP 的比重仅比为美国的一半多，却实现了全民医疗保障的覆盖，从该角度看英国的卫生支出公平性更好。

政府总体卫生支出占政府总支出的比重。中国2012 年卫生占政府总支出比例为12.1%，高于其他金砖四国，开始接近发达国家的水平。这显然和我们平时脑海中关于中国政府在卫生方面投入很低的印象是不相符的。我国政府近年在公共卫生领域的投入不断增加，2009年度全国医疗卫生支出投入3994.19 亿，2010 年投入4804.18 亿，2011 年投入了6367 亿。全国财政三年实际投入的数字为15165.37 亿，比预计增加了6665.37亿。2009 2011年期间比2003 2007年期间增长了2.4倍。

政府总体卫生支出占卫生总费用的比重。这个数值直接体现了在卫生医疗花费中由政府承担的比例。中国2012年该项数值为52.5%，高于俄罗斯以外的金砖三国巴西、印度和南非，让人意外的是还高于美国的47.7%，考虑中国人均GDP在12 国里仅仅高于印度，这个结果是高于一般预期的。随着新技术和新研究成果的不断运用，对疾病的治疗手段及效果也在不断提升，但是这些都是基于对资源消耗的不断增加。我国国ญ力目前还只能保证民众的基本医疗保障，对于高端医疗所耗费的卫生资源，需要由个人和社会来补充承担。我国当前医保的主要目标是保基本和全覆盖，所以政府卫生支出占卫生总费用的比例不宜过高。我国财政投入的主要来源是税收，过多的医疗卫生支出必将增加税负，这将影响经济运行的效率。另一方面，个人和社会在医疗卫生方面的投入也将促进医疗卫生资源的配置优化。所以政府投入占卫生总费用的比重也不是越高越好。

三、提高我国医疗卫生体系总体水平的措施

综上所述，要提高我国医疗卫生体系的总体水平，笔者认为不是简单地提高卫生支出GDP 占比及政府支出占卫生总费用比例就能实现，更应注重以下几点：

首先，对应社会上呼吁降低卫生总费用)中的个人支付比例、提高公共财政支付比例的呼声，笔者认为更为迫切地是控制总治疗费用。当前我国卫生医疗费用增长过快，卫生支出占GDP的比重也逐年增加，但是这个支出是否是有效支出呢?举例而言，一项疾病治疗费用100元，即便全部个人承担也就是100元;如在某医保体制下该疾病要1000元，需交纳200元的保险能享受免费治疗，貌似个人支付比例从100%降到了20%，但从绝对数而言个人的费用增加了。另外因为总费用可能上升，要享受医保就需要缴纳更多的费用，社会用于医疗卫生的资源就会大大增加。最好的例子就是美国的卫生医疗支出GDP占比高达17.6%，但是有些健康指标还不如其他国家，如果一个国家将过多的社会资源用于医疗卫生，那也是不可持续的。从世界范围来看，控制医疗卫生总费用支出可通过DRGs: 即通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。这将有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。而通过控制医疗卫生总费用，能更好地提高医疗资源的使用效率。

其次，可以通过调整我国的医保政策，更好地实现保基本和全覆盖目标，☮实现卫生医疗费用的公平性。例如在现行医保政策下，某些病人或者某些病种设定了医保起付线和医保报销比例，对于贫困者来说，因无力承担高额费用只能选择低费用方案，对于经济条件好的患者虽然自付比例高些但是因为选择高费用方案医保实际报销金额要远远高于前者，这就形成了医保支付中现实的济富困贫。所以我们应根据实际情况因地制宜地改进相关医保政策。

最后，改革医疗保险体系，比改革医疗供应体系更容易。我们应改变那种单纯地要求国家提高医疗卫生投入的观念。事实上，国家支出总预算是一定的，在某方面投入地增加，势必影响其他方面的支出，而我国当前急需解决地还有教育、养老、环境、国防等多方面问题。我们应改变以往那种对财政资金粗放的管理使用模式，努力提高资金的使用效率。目前我国卫生财政投入很大一部分是直接投入到公立医院及公办卫พ生机构，这部分支出很难用直接明了的绩效指标考核。如果将部分支出通过转移支付投入到医保，通过病人对医疗卫生服务的选择来促使公立医院提升竞争力，将起到优化全社会医疗资源配置，提高整体卫生医疗质量的积极作用。