医保异地就医即时结算五大模式

异地就医问题是我国医疗保险制度发展完善过程中出现的社会现象。随着我国社保制度的建立和完善，异地就医问题逐步凸显，建立规范、科学、合理的异地就医管理服务框架，选择科学、适用的异地就医即时结算模式，有利于保障异地就医的流动性、适应性和可持续性，有利于医疗保险制度的长期可持续发展。

异地就医问题出现以来，各地为实现即时结算做出了很多努力，积累了很好的经验。本文综合运用规范和实证研究方法对我国典型地区异地就医即时结算模式进行研究，通过调查发现，目前主要的结算模式可以概括为如下5种。

交换平台模式

交换平台模式是指搭建专门的枢纽平台，各地的社保机构和定点医疗机构只需要和这个平台对接，就能满足参保人异地就医的需要。在这种模式下，异地就医人员的信息流和资金流统一到交换平台上进行共享，实现数据交换、传输和资金结算两大功能。异地结算交换平台的搭建对社保经办机构的业务能力要求比较高，尤其是信息系统等实操层面技术的完善，属于等级最高的一种结算模式。目前，广州市医保局建设的省内和省际之间的交换平台、江苏省医保中心建设的省内异地就医结算平台等采取这种模式。

交换平台这种模式方便多个医保机构以及定点医疗机构同时处理数据，采用实时的数据交换可以做到不同地区的信息交互，拥有比较强大的后台数据储存，方便整个就医信息的汇总及参保就医信息的核查，并且通过设立接口方便不同参保地区的信息接入。但同时要求比较高，需要专门的研发系统、维护及专人处理，运行初期需要较大规模投入，适应性磨合阶段大量工作要做，未来的信息顺畅有赖于及时的协同工作❦，所以对管理的要求很高。总体来说，这是异地就医管理和服务相对比较彻底的解决模式。

医保机构之间异地委托代理模式

医保机构之间异地委托代理模式，是指参保地社保经办机构委托就医地社保经办机构代为办理异地就医人员的医疗费用报销。通过签署服务协议，建立两地的异地安置参保人员的医疗委托报销★的协作机制，将异地就医的医疗费用委托给当地的医保机构代为审核支付，审核支付的依据和待遇支付标准按照参保地的有关规定。这种模式可以解决异地就医人员奔波两地报销的麻烦，但两地的信息流没有实现实时共享，社保经办机构还需人工报销和传递数据，一般报销周期较长。目前，长江三角洲一些地方与上海市等地应用此模式。该模式适用于在没有条件实现异地就医网上实时结算之前，满足人员流动较为频繁的省区间异地就医的需求。

比较集中的异地就医的地方，通过为特定的人群量身定制开展委托代理服务，特点是针对性强，可以解决参保人员奔波两地报销问题。但是这种委托相对来说需要一对一的沟通、签订协议和办理业务，在双方都有需求的时候比较容易建立这种合作。如果仅是单方需要或者服务能力有限时，难以大面积推广，只能在局部地区对特定人群发挥作用。

“点对点”异地定点联网结算模式

定点结算模式是指参保地社保经办机构与统筹地区外的医疗机构签订服务协议并联网进行结算的模式。一般由参保地社保经办机构或者患者选定异地的几家医疗机构作为异地的定点医疗机构，异地就医患者在异地指定定点医院进行确认，享受住院联网结算待遇，凭就医地医疗机构出具的汇总清单、票据和病历等相关材料到参保地办理报销（一些地区实现了和本地的定点医疗机构一样的即时结算）。但这种模式仅限于在异地指定一家或几家医疗机构，仍无法满足分布广的异地安置人员需要。且因为要与异地的医疗机构联网，涉及网络、软件等费用投入较高等问题。异地就医人员的待遇水平通过参保地社保经办机构和异地定点医疗机构谈判协定（一般按照参保地的标准），并定期进行数据传递和资金的划拨。

根据特定人群的需要，可以看作是参保地报销窗口的延伸，与委托代理模式相比，具有好的数据一致性。但使用上也有局限性，这种点对点不是网络化的，因此不宜过多的采用。以上海市为例，这种模式导致外地在上海市结算窗口摆放电脑几十台，未来扩展空 ッ间肯定是有限的。所以，这是补充的办法，很难推广。

办事处模式

办事处模式是一种比较特殊的异地就医结算模式，是指就医地针对一类比较特殊人群专门成立部门进行处理的模式。如上海市为解决支边支疆人员异地就医问题，成立专门的自治区回沪人员的医保处负责处理新疆兵团退职退休回沪定居人员的基本医保制度。

对于♂一般地区不适合采用，但是对于特殊地区，不失为一个好的办法，可以集中解决一些特殊人群的异地就医问题。

子系统嵌入模式

子系统模式主要指参保地的社保机构建立异地就医子系统，采取“参保地政策、就医地管理”的业务模式为异地就医人员提供即时结算服务。其中，异地就医子系统是指“参保地报销比例、就医地报销目录、两地不联网”。“参保地政策”强调两个不变：一是参保人员在异地就医仍享受与参保地其他参保人员一致的待®遇政策，即享受的待遇政策没有改变；二是参保人员异地就医的资格按参保地规定执行，由参保地负责办理和管理。目前该模式已应用于广州市与海南省直、成都市在穗参保人的住院结算。

这种模式比较方便了参保人员的报销，对联网要求不是很高，可以定时得进行数据交换，兼顾了便利性。唯一的局限性在于采取的参保地的报销比例和就医地报销地的报销政策是否匹配，两地的报销目录匹配程度高的话容易实施，既不需要专门的接口，也不需要实时的传输及系统改造。

以上五种典型地区异地就医结算的方式，其代表地区、涉及主体、前提条件、实施方法不尽相同，各有特点。对五种不同结算模式进行适用性分析，有利于深入了解五种结算模式，为各地选择即时结算模式提供借鉴。

总结来看，五种典型地区异地就医结算的方式各有优缺点，涉及主体、实施方法、适用性各不相同（如表1所示）。交换平台模式，可以实现区域内系统间业务协同，实现区域内就医信息、业务处理信息、费用结算信息的数据存贮及交换，解决异地就医人员奔波两地报销的麻烦，适用于中央或省级平台。医保机构间委托代理模式有利于解决异地就医人员奔波两地报销的麻烦，但两地的信息流没有实现共享，在两地双方都有需求时可以适用。“点对点”异地定点联网结算无需参保人垫付医疗费用，但仅限于在异地指定一家或几家医疗机构，仍无法满足异地安置人员分布广的需要，涉及网络、软件等费用投入的问题，适用于少数定点医保或医疗机构。办事处模式可以解决特殊人群（如支边支疆人员等）的异地就医问题。子系统嵌入模式主要采取“参保地政策、就医地管理”的业务模式为异地就医人员提供即时结算服务，在两地报销目录匹配程度高的情况下才可适用。

建议未来在中央结算平台，采用交换平台方式；在省一级也应是以交换平台方式为主，但是在一些中央结算平台未完全建立、信息不完善或省级之间有特殊就医人群时，点对点的结算模式和子系统模式可以作为补充方式。随着其他模式的推广，委托代理模式及办事处等模式将会慢慢淡出。