医院医疗质量与安全管理体系
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第一篇:《医院医疗质量安全管理体系》
射人医发（2013）号
射洪县人民医院
关于成立医院质量安全管理组织的通知
各科室：
为适应医院管理、决策科学性的需要，根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011）》要求，经院务会研究，决定成立医院质量安全管理委员会，协调各管理委员会工作，现将其职能职责及组成人员名单印发你们，希各质量委员会加强管理，认真履行职责，严把环节质量关，提高医疗质量，保证医疗安全。
附件：1.医院质量安全管理委员会成员及职责 2.医院质量安全管理组织构架图
射洪县人民医院 2013年2月28日
附件一：
射洪县人民医院
医院质量安全管理委员会名单
一、医院质量安全管理委员会名单 主 任：杨成虎 常务副主任：贺建军
副主任：胥 敏 蒋久富 冯 峰 蒲昭谦 羊 明 委 员：杨止良 文陆林 林春华 杨 淦 叶素清
杨云华 范秀华 杨 绪 覃 斌 黄林昌 余 燕 宁小洪 许海彬 任兴军 李再元 叶 林 贺时飞
二、医院质量安全管理委员会分组情况：
爸爸当妈妈面草女儿（一）医疗质量管理委员会，办公室负责人：杨止良； （二）医疗安全管理委员会，办公室负责人：文陆林； （三）护理质量安全管理组织，办公室负责人：林春华； （四）伦理委员会，办公室负责人：范秀华；
（五）医院感染管理委员会，办公室负责人：叶素清； （六）药事管理与药物治疗学委员会，办公室负责人：杨绪；
（七）病案管理委员会，办公室负责人：杨云华； （八）输血管理委员会，办公室负责人：覃斌；
（九）放射诊疗质量管理委员会，办公室负责人：黄林昌； （十）医学装备管理委员会，办公室负责人：余燕； 各质量管理组织定期进行质量与安全培训工作、专题研
究质量与安全工作，各委员会召开相关质量与安全会议每年不少于2次、定期向医疗质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。
三、医院质量安全管理委员会工作职责：
在院长领导下，由各分管院长推动相关管理工作，协调医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会
、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量等管理委员会管理工作，定期研究医疗质量管理等相关问题，依据质量管理活动的相关数据，为院长决策提供科学依据，持续改进工作方案。
四、大科质量安全管理小组： （一）大内科：许海彬、葛晓红
负责大内科的医疗、护理等质量与安全管理、实时做好环节质量控制、每月定期提交质量检查报告。
（二）大外科：宁小洪、向征
负责大外科的医疗、护理等质量与安全管理、实时做好环节质量控制、每月定期提交质量检查报告。
（三）医技科室：任兴军
负责各相关科室质量安全管理与评价分析、落实报告审核制度，定期进行质量、仪器使用情况检查、每月定期提交质量检查报告。
（四）门诊部：李再元
负责门诊部的医疗、护理等质量与安全管理、实时做好环节质量控制、每月定期提交质量检查报告、优化服务流程。医院医疗质量与安全管理体系。
五、各科室质控小组：
组成：科主任、护士长、诊疗小组长。
科室质控小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量安全管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况经常进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责科室质量监测指标报送，及时报送运行病历、评审病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。
根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011）》的要求，病房诊疗小组组长由5年以上高年资主治医师或副主任医师以上人员担任，对住院病人处理及时、治疗和检查适宜、用药合理性负责。
附件二：
射洪县人民医院
医院质量安全管理组织构架图
第二篇:《医院全面质量与安全管理体系架构图》
如皋城西医院质量管理体系架构图
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第三篇:《医院医疗质量与安全管理制度》
一、 首诊负责制
1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。
战争的名言3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。
4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。
5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。
6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。
二、 三级医师负责制
1、医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制， 受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。医院医疗质量与安全管理体系。
2、医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。
3、主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查
医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。
4、经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。
三、 分级护理制度
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（一）病情趋向稳定的重症患者；
（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。医院医疗质量与安全管理体系。
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
（一）病情稳定，仍需卧床的患者；
（二）生活部分自理的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；
（二）生活完全自理且处于康复期的患者。
分级护理要点
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（四）提供护理相关的健康指导。
对特级护理患者的护理包括以下要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
书到用时方恨少作文（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位；
（六）实施床旁交接班。
对一级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
对二级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
诚可贵（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
对三级护理患者的护理包括以下要点：医院医疗质量与安全管理体系。
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。
四、 三级查房制度
三级医师查房制度
一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房
每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。
二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。
四、查房的内容：
科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈诉；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科、转院问题。
住院医师查房。要求重点查看疑难、危重、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨的特殊检查医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
五、 查对制度
临床查对制度
1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。
2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。
3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核
对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
输血查对制度
1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。
2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。
3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。
4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 手术查对制度
1、 手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
2、 手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、
第四篇:《县人民医院医疗质量安全管理工作汇报》
各位领导、各位专家：
根据市、县卫生局的部署，我院对照“医疗服务质量管理工程”活动方案要求，结合 “优质护理服务示范工程”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动和“三好一满意”医院创建工作，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗服务质量管理工程”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全， 努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
汇报如下：
一、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，认真实施医疗服务质量管理工程
医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，坚持以科学发展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，努力创建“三好一满意”医院。
（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理
严格落实了首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度及术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度；加强了“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度，麻醉操作主治医师负责制度，确保了手术和麻醉安全。完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。
（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量
我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。对科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，对排名靠前科室负责
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