神经内科护士疑难病例讨论记录 400字作文

时间:2024-09-20 14:29:58 来源:作文网 作者:管理员

字数作文 > 400字作文 > ：神经内科护士疑难病例讨论记录是由小学生作文网为您精心收集，如果觉得好，请把这篇文章复制到您的博客或告诉您的朋友，以下是神经内科护士疑难病例讨论记录的正文：

第一篇:《2014年上半年护理疑难病例讨论记录》

内二科护理疑难病例讨论记录

一般资料：床号：42床患者姓名：王安菊性别：女年龄：54岁

住院号： 201400010 入院诊断：1、肝硬化晚期2、

黄疸(慢加急性肝衰竭)

讨论日期： 2014年 2月27 日时间16：00

讨论地点：护士办公室

主持人：张志芬

病例属性：疑难病例

参加讨论范围：本科讨论

记录人：杨胜花

参加讨论人员：

讨论意见：

一、主持人张志芬护士长发言讨论目的：：

今天我们针对42床王安菊患者进行病例讨论，讨论的主要

问题是：潜在并发症。通过该病例讨论，解决患者现存的护理问

题，有效的运用护理措施，配合医生治疗，让患者早日康复，提

高护理质量，现在请责任护士杨胜美汇报病例。

二、责任护士顾敏娟汇报病史：

简要病史：

患者女性，54岁，因“全身皮肤及巩膜黄染进行性加重3

月余”收入院。入院时病人神志清，精神可，全身皮肤及巩膜黄染，乏力，偶有咳嗽。乏力懒言，贫血貌，纳差，胃部嘈杂不适，咳嗽，咳白色黏痰，时感胸闷不适，无头晕头痛，无发热，眠差，小便量可，持续黑便6天。苔黄，测 T 37.4℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 128/72mmHg。既往有输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。入院后给予一级护理，持续吸氧2L/min，完善相关各项辅助检查，遵医嘱予静脉还原型谷胱甘肽保肝，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生，B型Rh阳性新鲜血浆纠正凝血障碍，人血白蛋白纠正低蛋白血症，瑞甘预防肝性脑病，硫辛酸抗氧化及口服托拉塞米、螺内酯片利尿等对症治疗。3月26日14时20分患者突然心脏骤停，经积极抢救，复苏成功，患者神志转清。查：凝血酶原时间活动度18.8%，血常规：WBC3.84×109/L，RBC1.15×1012/L，Hb42g/L，血小板计数18×109/L，血生化：ALT10.5u/L，AST38.2u/L，白蛋白28g/L，总胆红素162.5umol/L，直接胆红素65.2umol/L，间接胆红素97.3umol/L，尿素氮14.9mmol/L，肌酐161.7umol/L，总胆固醇1.7mmol/L。给予静脉滴注B型Rh阳性悬浮红细胞纠正贫血，血浆纠正凝血障碍，白蛋白纠正低蛋白血症，奥美拉唑保护胃黏膜，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生等治疗。护理诊断与护理措施

1、焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：

（1）向病人讲解疾病的相关知识。

（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。

2、生活自理缺陷：与身体疾病有关，大量腹水。

护理措施

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身及被动活动肢体。

3、皮肤完整性受损：与长期卧床有关

护理措施

（1）每2-3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。

（2）保持床铺干净、整洁，防止皮肤受摩。

4、潜在并发症：尿路感染

护理措施

（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防止泌尿系感染和结石。

（2）保持会阴清洁、干燥。

（3）做好引流管护理、每天更换引流管。

5、潜在并发症：便秘

护理措施

（1）多食粗纤维食品，增强肠蠕动，促进排便。

（2）用手在脐部顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟。

（3）必要时，给软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠。

三、主持人张志芬护士长提出讨论问题

该患者的护理问题是否还有潜在的并发症及如何进行护理？

四、发言记录：

护士杨胜花：本例患者，中年男性，气体交换受损：有窒息的危

险。由于患者心脏骤停，肌张力下降，有可能舌后坠阻塞气道，口咽部分泌物无法自主排出；经检查后发现患者凝血功能差，有再次出血的危险，误吸呕吐物，引起窒息，应予患者去枕仰卧位，头偏向一侧，准备吸痰器及时吸出口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。准备好气管切开包，随时抢救。

护士徐基燕：该患者，中年女性，应加强注意患者二便情况，观

察有无腹水和出血情况。患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主，可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后，再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。

护士胡明影：该患者病情凶险应注意危重一级护理，并做好危重

护理记录，如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征，并立即报告医生，配合处理。重症黄疸病人由于正气亏耗容易复感外邪，导致病情恶化，故需重视预防感染。

护士杨胜美：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检，治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁

主管护师杨媚英：该患者抢救成功后，意识逐渐转清，时有烦躁不

安，有坠床的危险。应加床档，并派专人看护，防止发生意外。由于本病病程缠绵，患者情绪易有波动，时有恼怒、哭泣，中医讲怒伤肝，肝主木，在志为怒，大怒伤肝，肝郁火旺可引起发热，故应调畅情志，加强对本病的宣教，改善其情绪，消除精神负担，以积极心态对待疾病。加强基础护理。注意观察患者的神志，面色，体温，脉搏，呼吸，唇甲，舌脉，汗出等情况。

五、主持人张志芬护士长作综合意见与总结：

感谢大家对该病人护理提出的问题及给予宝贵意见，提高了大家的护理水平，我同意以上各位老师的发言。在抢救成功后，患者意识逐渐转清，但仍有潜在并发症：出血的危险。密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血及便血。嘱患者保持大便通畅，避免排便用力，引起肛周血管破裂出血。突然大量呕血时，遵医嘱应用止血药及其它止血措施，并按消化道大出血给予相应护理。心理疏导，消除紧张。总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确，无处理不当，且多次和患者家属沟通并进行健康宣教，取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验，细心观察，加强医护沟通，更好的护理好这位患者。

第二篇:《护理疑难病例讨论模板》

护理疑难病例讨论记录神经内科护士疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。

护士长：针对该病人有哪些护理诊断？

护士1：该患者的护理诊断如下：

1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险

2、低效型呼吸型态

3、营养失调低于机体需要量

4、有深静脉导管感染的危险

5、有造瘘口感染的危险

6、有下肢静脉血栓形成的危险

护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，

以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？

护士2：

1、应用气垫床预防。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈

合。

护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，

我们应该采取哪些护理措施？

护士3：

1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。

马的典故

3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。

4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：

为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士4：

1、保持深静脉置管固定，以免脱出。

2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。

3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。

4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。

护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，

针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？

护士5：

小学作文集编者的话

1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。

2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。

3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？护士6：

1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。

3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。

护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血

栓，我们应该采取哪些护理措施？

护士7：

1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。

第三篇:《疑难病例讨论记录》

冀中能源邢台矿业集团总医院

疑难病例讨论记录

姓名：王鑫性别：男年龄：38岁病区：监护室床号：JH05 住院号：213344 2013-04-24 16：00

参加人员：医务科孙建国科长，脑外科孙玉成主任，神经内科李文英主任，张广璐主治医师，ICU谷梁副主任医师，张宇医师。

讨论意见：

张宇医师：汇报病例（略）。

孙玉成主任：患者诊断明确，入院后出现意识障碍进行性加重，神经外科手术时机掌握适宜。患者脑出血量大，脑水肿严重，已出现脑疝，需脱水降颅压治疗，但患者肾功能不全多年，目前肾功能衰竭，持续无尿，需依托肾脏替代治疗脱水降颅压，注意监测颅内压。

李文英主任：患者病情危重，目前诊断明确，肾脏替代治疗注意出入量平衡调整，注意电解质和并发症的处理，注意抗生素的应用。

童年的读书笔记

张广璐主治医师：患者此次系脑出血入院，已行手术治疗，目前持续昏迷状态，脑疝，颅压高，需脱水降颅压，但患者肾功能衰竭，持续无尿，不能应用常规脱水药物，需血液滤过治疗脱水降颅压，给治疗带来了难度，目前可考虑加强血滤治疗，注意慎用肾毒性药物或不用。

孙建国科长：患者病情危重，目前已出现脑疝，随时可能出现呼吸、心跳停止，预后差，抢救费用高，与家属做好病情沟通，及时请相关专业科室会诊。

主持人谷梁副主任医师：患者病情危重，需应用大量脱水药物控制颅压，但患者肾功能衰竭，无尿，治疗上存在诸多矛盾，且既往患高血压、慢性肾功能衰竭等多种疾病，平素行腹膜透析，全般状况差，全身血管情况差，此次并发脑出血、脑疝，随时有再出血的可能，并可能进一步出现多脏器功能衰竭，向家属充分交代病情，征得理解。

猎豹英语

主持人：记录人：

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第四篇:《疑难病例讨论记录》

疑难病例讨论记录

第五篇:《内科疑难病历讨论记录3》

疑难病历讨论记录

时间：*年*月*日

地点：内一科医生办公室

参加人员：***医师、***医师、***主治医师、***主任医师、***医师及护士长、责任护士等。

讨论目的：进一步治疗措施

患者，***，男，87岁，以“乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，发热半天”于2011年6月10日入院，入院症见：神清，精神差，纳眠差，入院查体：T38.6 P21次/分R85次/分BP130/70mmHg，神清，精神差，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口唇干燥，舌质红，苔薄白，脉数，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，心率85次/分，律齐，腹软，右上腹压痛及反跳痛，双下肢不肿，活动自如，血常规：WBC3.7×109/L,RBC3.59×1012/L，HB76g/L，PLT83×109/L，GR83.8%，B超：肝内多发占位。入院诊断：中医诊断：肝癌西医诊断：1、原发性肝癌2、乙肝后肝硬化3、胆囊炎。治疗：中医予清热解毒治法，西医抗感染，改善肝功能，综合对症治疗。

***医师：患者老年男性，目前诊断明确，治疗抗感染，改善肝功能，中医给予清热解毒之法。

***医师：病人年纪大，病情重，现精神差及发热原因应与肝癌性炎症有关，宜重点抗感染，改善肝功能，综合对症治疗。

***主治医师：根据病史，综合病情，指出病人诊断明确，治疗西医抗感染，改善肝功能，中医清热解毒治则。

***主任医师：患者老年男性，入院神清，精神差，胁下胀满，小便短少，纳食减少，食后作胀，嗳气不爽，肝失条达，胁络气机痹阻，故胁下胀满疼痛，气满湿阻，水道不利，故小便短少，气滞中满，脾失运化，故食少易胀，嗳气不爽，治法：疏肝理气，除湿散满，方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

***主任医师总结发言：病人老年男性，乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，病程较长，根据病史、病情，诊断为原发性肝癌，肝癌性炎症，经过抗感染，改善肝功能，但仍有发热，考虑肝癌后期，应用中医清肝利胆，清热解毒，综合对症治疗，告病人家属，病情愈后差，本次讨论圆满结束，虽病情较重，仍有治疗途径可循。

***医院

*年*月*日

第六篇:《护理疑难病例讨论》

护理疑难病例讨论

时间：主持人：

地点：

参加人员：神经内科护士疑难病例讨论记录